Klírens kreatininu a dávkování DOAC u fibrilace síní
Všechna přímá perorální antikoagulancia (DOAC) jsou v různé míře vylučována ledvinami a jejich SPC definují redukci dávky podle klírensu kreatininu vypočteného Cockcroft-Gaultovou rovnicí. Záměna CrCl za laboratorní eGFR nebo chybné zaokrouhlení mohou vést k poddávkování (riziko cévní mozkové příhody) i předávkování (riziko krvácení).
Clearance kreatininu — výpočet CrCl
Výpočet clearance kreatininu dle Cockcroft-Gaultovy rovnice
Dávkování DOAC u nevalvulární fibrilace síní podle CrCl
| Lék (podíl renální eliminace) | Standardní dávka | Redukovaná dávka | Nepoužívat |
|---|---|---|---|
| Dabigatran (~80 %) | 150 mg 2× denně | 110 mg 2× denně: věk ≥ 80 let, souběžně verapamil; zvážit při CrCl 30–50 ml/min a vysokém riziku krvácení | CrCl < 30 ml/min |
| Rivaroxaban (~35 %) | 20 mg 1× denně s jídlem | 15 mg 1× denně: CrCl 15–49 ml/min | CrCl < 15 ml/min |
| Apixaban (~27 %) | 5 mg 2× denně | 2,5 mg 2× denně: splněna ≥ 2 kritéria (věk ≥ 80 let, hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l) nebo CrCl 15–29 ml/min | CrCl < 15 ml/min |
| Edoxaban (~50 %) | 60 mg 1× denně | 30 mg 1× denně: CrCl 15–50 ml/min, hmotnost ≤ 60 kg nebo souběžně některé inhibitory P-gp | CrCl < 15 ml/min |
Podrobnosti a další indikace (léčba žilní tromboembolie, prevence po ortopedických operacích) se liší; vždy je nutné ověřit aktuální SPC.
Řešený příklad
Žena, 82 let, 58 kg, sérový kreatinin 120 µmol/l (1,36 mg/dl), fibrilace síní:
CrCl = (140 − 82) × 58 × 0,85 / (72 × 1,36) ≈ 29 ml/min
- Apixaban: 2,5 mg 2× denně (CrCl 15–29 ml/min; navíc splňuje věk ≥ 80 let a hmotnost ≤ 60 kg)
- Rivaroxaban: 15 mg 1× denně
- Edoxaban: 30 mg 1× denně
- Dabigatran: kontraindikován (CrCl < 30 ml/min)
Příklad ukazuje, že i „téměř normální" kreatinin může u starší drobné ženy znamenat závažně sníženou clearance.
Jak často CrCl kontrolovat
Praktický průvodce EHRA doporučuje renální funkci u pacientů na DOAC sledovat alespoň jednou ročně a u snížené funkce častěji. Orientační pravidlo pro CrCl ≤ 60 ml/min: interval kontrol v měsících ≈ CrCl ÷ 10. Pacient s CrCl 30 ml/min by tedy měl mít kontrolu přibližně každé 3 měsíce.
Mimořádnou kontrolu je vhodné provést při akutním onemocnění (dehydratace, infekce, zvracení) a při zahájení léků ovlivňujících funkci ledvin.
Nejčastější chyby v praxi
- Použití eGFR místo CrCl: eGFR (CKD-EPI) je normalizována na 1,73 m² a u starších drobných pacientů funkci ledvin často nadhodnocuje.
- Neaktuální hmotnost: do rovnice patří aktuální tělesná hmotnost, protože s ní pracovaly registrační studie DOAC.
- Nepodložená redukce dávky: snížení dávky „pro jistotu" bez splnění kritérií zvyšuje riziko tromboembolických příhod.
Nejčastější dotazy
Mám u apixabanu počítat CrCl, nebo stačí kreatinin? Pro kritérium „2 ze 3" se používá přímo sérový kreatinin (≥ 133 µmol/l). CrCl rozhoduje samostatně: při hodnotě 15–29 ml/min se dávka snižuje i bez splnění dalších kritérií.
Je DOAC vhodné při CrCl pod 15 ml/min nebo na dialýze? Podle evropských SPC se DOAC při CrCl < 15 ml/min nedoporučují. Volba antikoagulace u těchto pacientů vyžaduje individuální posouzení, obvykle ve spolupráci s nefrologem.
Zdroje
- Steffel J, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612–1676.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- SÚKL: Souhrny údajů o přípravku (SPC) Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana. https://www.sukl.cz
