Klírens kreatininu u obézních: aktuální, ideální, nebo upravená hmotnost?
Cockcroft-Gaultova rovnice byla odvozena v roce 1976 u převážně neobézních mužů. U obézních pacientů použití aktuální tělesné hmotnosti clearance kreatininu výrazně nadhodnocuje, protože tuková tkáň neprodukuje kreatinin. Volba hmotnosti tak může změnit dávkovací kategorii léku.
Clearance kreatininu — výpočet CrCl
Výpočet clearance kreatininu dle Cockcroft-Gaultovy rovnice
Tři možnosti tělesné hmotnosti
| Hmotnost | Výpočet | Vliv na CrCl u obézních |
|---|---|---|
| Aktuální (TBW) | Změřená hmotnost | Nadhodnocuje |
| Ideální (IBW, Devine) | Muži: 50 + 0,91 × (výška v cm − 152,4); ženy: 45,5 + 0,91 × (výška v cm − 152,4) | Spíše podhodnocuje |
| Upravená (AdjBW) | IBW + 0,4 × (TBW − IBW) | Nejčastěji nejblíže měřené clearance |
Pokud je aktuální hmotnost nižší než ideální, používá se aktuální hmotnost.
Řešený příklad
Muž, 55 let, výška 178 cm, hmotnost 130 kg (BMI 41), sérový kreatinin 90 µmol/l (1,02 mg/dl):
- IBW = 50 + 0,91 × (178 − 152,4) ≈ 73,3 kg
- AdjBW = 73,3 + 0,4 × (130 − 73,3) ≈ 96,0 kg
| Použitá hmotnost | CrCl |
|---|---|
| Aktuální 130 kg | ≈ 151 ml/min |
| Upravená 96 kg | ≈ 111 ml/min |
| Ideální 73 kg | ≈ 85 ml/min |
Rozdíl mezi krajními hodnotami je téměř dvojnásobný. U léků s úzkým terapeutickým oknem to může znamenat rozdíl mezi toxickou a subterapeutickou dávkou.
Kterou hmotnost zvolit podle situace
- Obecné dávkování renálně vylučovaných léků u obezity (BMI ≥ 30): nejčastěji se doporučuje upravená hmotnost. Srovnávací studie ukázaly, že AdjBW poskytuje u obézních nejmenší systematickou chybu.
- Aminoglykosidy a vankomycin: postupujte podle místního protokolu a terapeutického monitorování hladin (TDM); výpočet CrCl je jen výchozím odhadem.
- DOAC: SPC a registrační studie pracovaly s aktuální tělesnou hmotností. U výrazné obezity (BMI > 40 nebo hmotnost > 120 kg) je vhodné postupovat podle aktuálních doporučení (ISTH, EHRA) a zvolit lék s dostatečnými daty.
- Karboplatina: dávkovací protokoly se liší; u obézních pacientek s vysokou hmotností může aktuální hmotnost vést k nadměrné dávce.
Další úskalí u obézních
- Nízký sérový kreatinin při malé svalové hmotě (například u sarkopenické obezity) dále zvyšuje riziko nadhodnocení.
- Při hodnotách na hranici dávkovací kategorie je vhodné zvážit přímé měření clearance (sběr moči) nebo cystatin C.
- Po bariatrické operaci se hmotnost rychle mění a CrCl je třeba přepočítávat.
Nejčastější dotazy
Od jakého BMI začít používat upravenou hmotnost? Nejčastěji se používá hranice BMI ≥ 30 kg/m² nebo aktuální hmotnost vyšší než 120 % ideální hmotnosti. Konkrétní práh se mezi nemocnicemi liší, proto je vhodné se řídit místním standardem.
Má se u obézních dělit výsledek na 1,73 m²? Ne. Cockcroft-Gaultova rovnice udává clearance v ml/min bez normalizace na povrch těla a v této podobě ji používají SPC. Normalizace na 1,73 m² by u obézních vedla k dalšímu zkreslení.
Zdroje
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Winter MA, et al. Impact of various body weights and serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy. 2012;32(7):604–612.
- Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650–655.
