MELD u alkoholové hepatitidy
Akutní alkoholová hepatitida je klinický syndrom s ikterem a jaterní dysfunkcí u osob s dlouhodobou nadměrnou konzumací alkoholu. Těžká forma má vysokou krátkodobou mortalitu, a proto je nutné závažnost rychle a objektivně stratifikovat. MELD patří vedle Maddreyho diskriminační funkce k nejpoužívanějším nástrojům a v novějších doporučeních se práh MELD > 20 používá k vymezení těžké formy.
MELD skóre a skóre MELD-Na (prediktivní skóre pro časnou mortalitu)
Model for End-Stage Liver Disease
Skóre závažnosti alkoholové hepatitidy
| Skóre | Proměnné | Práh těžké formy |
|---|---|---|
| MELD | bilirubin, INR, kreatinin | > 20 (ACG 2024); EASL 2018 uvádí > 21 |
| Maddreyho diskriminační funkce (mDF) | protrombinový čas, bilirubin | ≥ 32 |
| Glasgow alkoholová hepatitida (GAHS) | věk, leukocyty, urea, INR, bilirubin | ≥ 9 |
| ABIC | věk, bilirubin, INR, kreatinin | podle rizikových tříd |
Maddreyho diskriminační funkce = 4,6 × (protrombinový čas pacienta − kontrolní PT v sekundách) + bilirubin (mg/dl)
Studie Dunna a kolegů (2005) ukázala, že MELD predikuje 90denní mortalitu u alkoholové hepatitidy nejméně stejně dobře jako Maddreyho funkce. Výhodou MELD je použití INR místo protrombinového času v sekundách, který se liší podle použitého reagens.
Kortikosteroidy a Lille model
U těžké alkoholové hepatitidy bez kontraindikací se zvažuje prednisolon 40 mg denně po dobu 28 dní. Ve studii STOPAH prednisolon nevedl k signifikantnímu snížení 90denní ani roční mortality, pouze k nesignifikantnímu trendu ke snížení 28denní mortality. Proto je klíčové včas rozpoznat pacienty, kteří na léčbu neodpovídají.
Lille model se počítá po 7 dnech léčby kortikosteroidy (věk, albumin, bilirubin na začátku a 7. den, kreatinin, protrombinový čas):
- Lille < 0,45: odpověď na léčbu – pokračovat v kortikosteroidech do 28 dnů
- Lille ≥ 0,45: nedostatečná odpověď – kortikosteroidy ukončit, vysoké riziko úmrtí
Kontraindikace a opatrnost u kortikosteroidů
- Nekontrolovaná infekce (před zahájením aktivně pátrat – hemokultury, ascites, moč, RTG hrudníku)
- Aktivní krvácení do GIT
- Akutní poškození ledvin nebo hepatorenální syndrom
- Pankreatitida, nekontrolovaný diabetes
- Velmi vysoký MELD – přínos kortikosteroidů je nejistý a riziko infekce vysoké
Základem léčby všech pacientů je abstinence, nutriční podpora (energie 35–40 kcal/kg/den a bílkoviny 1,2–1,5 g/kg/den dle EASL) a léčba komplikací.
Praktický příklad
Muž, 48 let, bilirubin 8,0 mg/dl, INR 2,0, kreatinin 1,2 mg/dl, PT 24 s (kontrola 12 s):
- MELD ≈ 24 – těžká alkoholová hepatitida
- Maddreyho DF = 4,6 × (24 − 12) + 8,0 ≈ 63 – těžká forma (≥ 32)
Po vyloučení infekce a dalších kontraindikací lze zvážit prednisolon a sedmý den vyhodnotit Lille model.
Nejčastější dotazy
Proč použít MELD místo Maddreyho funkce? MELD zahrnuje funkci ledvin, která je u alkoholové hepatitidy silným prognostickým faktorem, a používá standardizované INR. Maddreyho funkce je závislá na kontrolním protrombinovém času konkrétní laboratoře.
Je alkoholová hepatitida indikací k transplantaci jater? Časná transplantace jater u pečlivě vybraných pacientů s těžkou alkoholovou hepatitidou neodpovídajících na léčbu je v některých centrech možná. Rozhoduje specializovaný transplantační tým podle přísných psychosociálních kritérií.
Jak často MELD u alkoholové hepatitidy přepočítávat? Při hospitalizaci se laboratorní parametry obvykle sledují denně až několikrát týdně; dynamika MELD a Lille model po 7 dnech pomáhají odhadnout prognózu.
Zdroje
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Dunn W, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology. 2005;41(2):353–358.
- Louvet A, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45(6):1348–1354.
- Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
