MELD a operační riziko u pacientů s jaterní cirhózou
Pacienti s cirhózou mají po chirurgických výkonech výrazně vyšší riziko komplikací a úmrtí než pacienti bez jaterního onemocnění. Příčinou je porucha koagulace, portální hypertenze, sklon k infekcím, sarkopenie a riziko jaterní dekompenzace po výkonu. MELD skóre patří k základním nástrojům předoperačního hodnocení a jeho hodnota významně ovlivňuje rozhodnutí o elektivní operaci.
MELD skóre a skóre MELD-Na (prediktivní skóre pro časnou mortalitu)
Model for End-Stage Liver Disease
MELD jako prediktor pooperační mortality
Retrospektivní studie Northupa (2005) a Teha (2007) ukázaly, že pooperační mortalita u cirhotiků stoupá s MELD přibližně lineárně. Teh a kolegové odvodili na souboru pacientů z Mayo Clinic, že nezávislými prediktory 30denní a dlouhodobé mortality jsou MELD, věk a ASA klasifikace. Z těchto proměnných vznikl Mayo Risk Score.
Orientační klinická interpretace (hodnoty je nutné vždy posuzovat individuálně):
| MELD | Interpretace pro elektivní výkon |
|---|---|
| < 10 | nižší riziko – elektivní výkon obvykle možný |
| 10–15 | zvýšené riziko – pečlivé zvážení indikace a optimalizace |
| > 15 | vysoké riziko – elektivní výkon spíše odložit, konzultace hepatologa |
| > 20 | velmi vysoké riziko – vyhnout se elektivní chirurgii, zvážit transplantační centrum |
Další faktory ovlivňující riziko
- Typ výkonu: nejvyšší riziko mají urgentní operace, kardiochirurgie, otevřená břišní chirurgie a resekce jater; nižší laparoskopické a povrchové výkony
- Urgentnost: akutní operace nese několikanásobně vyšší riziko než elektivní
- Child-Pugh třída: doplňuje MELD o klinické komplikace (ascites, encefalopatie)
- Klinicky významná portální hypertenze: varixy, ascites, trombocytopenie
- Sarkopenie a křehkost
- Věk a komorbidity (ASA klasifikace)
Novější VOCAL-Penn score zahrnuje mimo jiné albumin, trombocyty, BMI, etiologii, typ a urgentnost výkonu a v derivační studii predikoval pooperační mortalitu přesněji než MELD nebo Mayo Risk Score.
Předoperační optimalizace
- Ascites: kontrola diuretiky, případně paracentéza před břišní operací
- Encefalopatie: laktulóza, rifaximin, vyloučení precipitujících faktorů
- Koagulace: INR u cirhózy nevystihuje riziko krvácení; při krvácení nebo před výkony s vysokým rizikem zvážit viskoelastické testy a cílenou substituci
- Výživa: korekce malnutrice a sarkopenie, pokud to čas dovolí
- Renální funkce: vyhnout se nefrotoxickým lékům a hypovolémii
- Portální hypertenze: u vybraných pacientů lze před výkonem zvážit TIPS; rozhoduje multioborový tým
Praktický příklad
Muž, 61 let, kompenzovaná cirhóza, plánovaná laparoskopická cholecystektomie. Bilirubin 1,4 mg/dl, INR 1,2, kreatinin 0,9 mg/dl: Kreatinin se v kalkulaci dosazuje jako 1,0 mg/dl, MELD ≈ 10. Při Child-Pugh A bez ascitu a s laparoskopickým přístupem je riziko relativně nízké; výkon je vhodné provést na pracovišti se zkušeností s péčí o cirhotiky.
Nejčastější dotazy
Který MELD použít – klasický, nebo MELD-Na? Studie operačního rizika byly odvozeny především s klasickým MELD. Hyponatrémie je však nezávislým nepříznivým faktorem, proto je vhodné ji zohlednit.
Má smysl korigovat INR plazmou před operací? Rutinní korekce INR plazmou se u cirhózy nedoporučuje. Zvyšuje objemovou zátěž a portální tlak a INR nekoreluje dobře s rizikem krvácení.
Kdy konzultovat transplantační centrum? U pacientů s vysokým MELD nebo s dekompenzovanou cirhózou je vhodné před elektivním výkonem zvážit, zda by pacient nebyl kandidátem transplantace jater.
Zdroje
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Northup PG, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg. 2005;242(2):244–251.
- Mahmud N, et al. Risk prediction models for post-operative mortality in patients with cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218.
