MELD a TIPS – výběr pacientů pro portosystémový shunt
Skóre MELD původně nevzniklo pro transplantace, ale pro pacienty podstupující elektivní TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový shunt). Malinchoc a kolegové v roce 2000 publikovali model, který z bilirubinu, INR, kreatininu a etiologie cirhózy předpovídal přežití po TIPS. Dodnes je MELD jedním z hlavních nástrojů při rozhodování, zda je pacient pro TIPS vhodný.
MELD skóre a skóre MELD-Na (prediktivní skóre pro časnou mortalitu)
Model for End-Stage Liver Disease
Indikace TIPS
| Indikace | Typ |
|---|---|
| Preemptivní TIPS u akutního krvácení z varixů u vysoce rizikových pacientů | časná (do 72 h) |
| Záchranný TIPS při selhání endoskopické a farmakologické léčby krvácení | urgentní |
| Prevence recidivy krvácení z varixů | elektivní |
| Refrakterní nebo rekurentní ascites | elektivní |
| Hepatický hydrothorax | elektivní |
| Budd-Chiariho syndrom, vybrané případy trombózy portální žíly | elektivní |
MELD v rozhodování o elektivním TIPS
Vyšší MELD před elektivním TIPS je spojen s vyšší časnou mortalitou po výkonu, protože shunt snižuje portální perfuzi jater a může zhoršit jaterní funkci nebo vyvolat encefalopatii. Obecně platí:
- Nízký až střední MELD: elektivní TIPS pro refrakterní ascites nebo prevenci recidivy krvácení je obvykle zvažován
- Vyšší MELD: riziko úmrtí po elektivním TIPS stoupá; v literatuře se často uvádí hranice kolem MELD 18, nad kterou je riziko výrazně vyšší
- Velmi vysoký MELD nebo výrazná hyperbilirubinémie: elektivní TIPS je obvykle nevhodný, pacienta je vhodné přednostně posoudit jako kandidáta transplantace
Konkrétní prahové hodnoty se mezi centry liší a rozhodnutí vždy přijímá multioborový tým.
Preemptivní TIPS podle Baveno VII
U akutního krvácení z jícnových varixů doporučuje konsenzus Baveno VII zvážit preemptivní TIPS do 72 hodin (ideálně do 24 hodin) u pacientů s vysokým rizikem selhání léčby:
- Child-Pugh C s 10–13 body, nebo
- Child-Pugh B s více než 7 body a aktivním krvácením při vstupní endoskopii, nebo
- HVPG > 20 mmHg v době krvácení
Studie Garcíi-Pagána (2010) prokázala, že časný TIPS u těchto pacientů významně snížil selhání kontroly krvácení a mortalitu. Pro indikaci preemptivního TIPS se tedy používá Child-Pugh, MELD je doplňkovým ukazatelem prognózy.
Další kontraindikace a rizikové faktory
- Srdeční selhání, těžká plicní hypertenze, významná trikuspidální regurgitace
- Opakovaná nebo spontánní jaterní encefalopatie
- Nekontrolovaná systémová infekce nebo sepse
- Biliární obstrukce, rozsáhlé jaterní malignity
- Vysoký věk, sarkopenie a výrazná trombocytopenie jako faktory horší prognózy
Praktický příklad
Pacientka, 58 let, refrakterní ascites, bilirubin 2,1 mg/dl, INR 1,5, kreatinin 1,3 mg/dl, Na 131 mmol/l: MELD ≈ 16, MELD-Na ≈ 21. Hyponatrémie významně zvyšuje odhadované riziko. Rozhodnutí o elektivním TIPS vyžaduje zvážení dalších faktorů (encefalopatie, srdeční funkce, sarkopenie) a současně posouzení vhodnosti k transplantaci jater.
Nejčastější dotazy
Proč byl MELD původně vyvinut pro TIPS? Autoři hledali objektivní model, který by identifikoval pacienty s vysokým rizikem úmrtí do 3 měsíců po elektivním TIPS. Model se ukázal jako obecně platný prognostický ukazatel u pokročilé cirhózy a později byl přijat pro alokaci jater.
Použít MELD nebo MELD-Na před TIPS? Hyponatrémie je nezávislým rizikovým faktorem, proto je vhodné vycházet z MELD-Na nebo alespoň sodík zohlednit.
Může TIPS zhoršit MELD? Ano. Po TIPS může dojít k přechodnému vzestupu bilirubinu a zhoršení jaterní funkce. Klinický a laboratorní stav je nutné v prvních týdnech pečlivě sledovat.
Zdroje
- Malinchoc M, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31(4):864–871.
- García-Pagán JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–2379.
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
