MELD vs. Child-Pugh – srovnání skóre závažnosti cirhózy
Child-Pugh a MELD jsou dva nejpoužívanější systémy pro hodnocení závažnosti jaterní cirhózy. Child-Pugh vznikl empiricky v 70. letech a kombinuje laboratorní i klinické parametry, MELD byl odvozen statisticky a pracuje pouze s objektivními laboratorními hodnotami. Obě skóre mají v praxi své místo a často se používají souběžně.
MELD skóre a skóre MELD-Na (prediktivní skóre pro časnou mortalitu)
Model for End-Stage Liver Disease
Child-Pugh skóre – bodování
| Parametr | 1 bod | 2 body | 3 body |
|---|---|---|---|
| Bilirubin (µmol/l) | < 34 | 34–50 | > 50 |
| Albumin (g/l) | > 35 | 28–35 | < 28 |
| INR | < 1,7 | 1,7–2,3 | > 2,3 |
| Ascites | žádný | mírný | střední až těžký |
| Jaterní encefalopatie | žádná | stupeň 1–2 | stupeň 3–4 |
Třída A: 5–6 bodů · Třída B: 7–9 bodů · Třída C: 10–15 bodů
Srovnání MELD a Child-Pugh
| Charakteristika | Child-Pugh | MELD |
|---|---|---|
| Vznik | empiricky (Child-Turcotte 1964, Pugh 1973) | statisticky (Malinchoc 2000, Kamath 2001) |
| Parametry | bilirubin, albumin, INR, ascites, encefalopatie | bilirubin, INR, kreatinin (MELD-Na + sodík) |
| Subjektivní složky | ano (ascites, encefalopatie) | ne |
| Renální funkce | nezahrnuje | zahrnuje (kreatinin) |
| Škála | 3 třídy (5–15 bodů) | spojitá (přibližně 6–40) |
| Efekt stropu | ano – pacienti ve třídě C se dále nerozlišují | ne |
| Hlavní použití | klinická prognóza, dávkování léků v SPC, HCC (BCLC), chirurgické riziko | alokace jater, TIPS, alkoholová hepatitida, chirurgické riziko |
Kdy preferovat MELD
- Transplantace jater – alokace orgánů (MELD, MELD-Na, v USA od roku 2023 MELD 3.0)
- Elektivní TIPS – odhad rizika úmrtí po výkonu (pro tento účel byl MELD původně vytvořen)
- Alkoholová hepatitida – stratifikace závažnosti
- Rozlišení mezi pacienty s velmi pokročilou cirhózou, kde Child-Pugh C již nediferencuje
Kdy preferovat Child-Pugh
- Dávkování léků – většina SPC uvádí úpravu dávky podle tříd Child-Pugh
- Hepatocelulární karcinom – funkční jaterní rezerva v systému BCLC
- Preemptivní TIPS při krvácení z varixů – kritéria Baveno VII (Child-Pugh C 10–13 nebo B > 7 s aktivním krvácením)
- Rychlá klinická orientace u lůžka, kde zahrnutí ascitu a encefalopatie lépe vystihuje stav pacienta
Diskriminační schopnost
Srovnávací studie a přehledy ukazují, že pro krátkodobou (tříměsíční) mortalitu má MELD srovnatelnou nebo mírně lepší diskriminační schopnost než Child-Pugh. Pro dlouhodobou prognózu jsou rozdíly menší. Výhodou MELD je reprodukovatelnost a spojitost škály, výhodou Child-Pugh zahrnutí klinických komplikací portální hypertenze, které MELD nepostihuje.
Nejčastější dotazy
Mohou být MELD a Child-Pugh v rozporu? Ano. Pacient s refrakterním ascitem a encefalopatií může mít Child-Pugh C, ale relativně nízký MELD při zachované funkci ledvin a normálním INR. Naopak u hepatorenálního syndromu roste MELD rychleji než Child-Pugh.
Které skóre použít před chirurgickým výkonem? Obě. Child-Pugh třída a MELD se v predikci pooperační mortality doplňují; u vyšších hodnot MELD je vhodné výkon konzultovat s hepatologickým centrem.
Je warfarin problém při výpočtu obou skóre? Ano. Antagonisté vitaminu K zvyšují INR nezávisle na jaterní funkci, a proto zkreslují MELD i Child-Pugh.
Zdroje
- Pugh RN, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649.
- Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464–470.
- Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol. 2005;42(Suppl 1):S100–S107.
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
