TRIMBOW 88 MCG / 5 MCG / 9 MCG POLVERE PER INALAZIONE
Informazioni sulla prescrizione
Classe
Tipo di ricetta
Regime SSN
Ulteriori informazioni
Nome del farmaco
Glutine / Lattosio
Lattosio: Nessun dato
Forma farmaceutica
Produttore
Ultimo aggiornamento del RCP
Utilizza l'app Mediately
Ottieni informazioni sui farmaci più velocemente.
Oltre 36k valutazioni
RCP - TRIMBOW 88 MCG / 5 MCG / 9 MCG
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Terapia di mantenimento in pazienti adulti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) da moderata a severa per i quali l’associazione di un corticosteroide inalatorio e un beta2-agonista a lunga durata d’azione o l’associazione di un beta2-agonista a lunga durata d’azione e un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione non costituiscano un trattamento adeguato (per gli effetti sul controllo dei sintomi e la prevenzione delle riacutizzazioni, vedere paragrafo 5.1).
Asma
Terapia di mantenimento dell’asma in pazienti adulti per i quali l’associazione di un beta2-agonista a lunga durata d’azione e una dose media di corticosteroidi inalatori non consenta un controllo adeguato, e che abbiano manifestato una o più esacerbazioni dell’asma nell’anno precedente.
Posologia
La dose raccomandata è di due inalazioni due volte al giorno. La dose massima è di due inalazioni due volte al giorno.
Ai pazienti va raccomandato di assumere Trimbow ogni giorno anche in assenza di sintomi.
In caso di comparsa di sintomi nell’intervallo di tempo tra la somministrazione di due dosi, è necessario ricorrere a un beta2-agonista inalatorio a breve durata d’azione per un sollievo immediato.
Asma
Titolazione del trattamento
I pazienti devono essere rivalutati regolarmente da un medico per garantire che le loro dosi di beclometasone/formoterolo/glicopirronio vengano mantenute al livello ottimale e modificate soltanto su consiglio del medico.
Qualora sia necessaria una dose di beclometasone più elevata (terapia step‑up), è anche possibile prendere in considerazione il passaggio a Trimbow 172/5/9 microgrammi soluzione pressurizzata per inalazione.
Le dosi devono essere titolate fino alle dosi più basse (terapia step‑down) che consentono di mantenere un efficace controllo dei sintomi dell’asma.
Popolazioni particolari
Anziani
Non è necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni).
Compromissione renale
Trimbow può essere usato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione renale da lieve
(velocità di filtrazione glomerulare [GFR] da ≥50 a <80 mL/min/1,73 m2) a moderata (GFR da ≥30 a
<50 mL/min/1,73 m2). L’uso in pazienti con compromissione renale severa (GFR
<30 mL/min/1,73 m2) o nefropatia in stadio terminale (GFR <15 mL/min/1,73 m2) con necessità di dialisi, specialmente se associata ad una riduzione significativa del peso corporeo, deve essere considerato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione epatica
Non esistono dati specifici sull’uso di Trimbow in pazienti con compromissione epatica severa (classificata come di classe C di Child-Pugh) e il medicinale deve essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica BPCO
Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Trimbow nella popolazione pediatrica (età inferiore a 18 anni) per l’indicazione broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Asma
La sicurezza e l’efficacia di Trimbow nella popolazione pediatrica (età inferiore a 18 anni) non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
Per uso inalatorio.
L’inalatore è attivato dal respiro. Per assicurare una somministrazione corretta del medicinale, un medico o un altro operatore sanitario deve mostrare al paziente come usare correttamente l’inalatore e verificare regolarmente che il paziente usi una tecnica inalatoria adeguata (vedere le “Istruzioni per l’uso” riportate di seguito).
I pazienti devono essere istruiti a leggere con attenzione il foglio illustrativo e seguire le istruzioni per l’uso in esso contenute.
Dopo ogni inalazione, il paziente deve sciacquarsi la bocca, fare gargarismi con acqua senza ingerirla o lavarsi i denti (vedere paragrafio 4.4).
Istruzioni per l’uso
Coperchio
Boccaglio
Sfiato dell’aria
Finestra del contadosi
Informare il paziente quando utilizza un inalatore nuovo:
-
Se la bustina non è sigillata o è danneggiata o se l’inalatore appare rotto o danneggiato, il paziente deve restituirlo al farmacista che glielo ha fornito e procurarsene uno nuovo.
-
Il paziente deve annotare la data di apertura della bustina sull’etichetta della scatola.
-
La finestra del contadosi deve indicare “120”. Se il numero è inferiore a “120”, il paziente deve contattare la farmacia o il medico prescrittore per richiederne uno nuovo.
Uso dell’inalatore:
Il paziente deve stare in piedi o seduto in posizione eretta quando inala dall’inalatore. È necessario seguire questi passaggi:
-
Il paziente deve tenere l’inalatore in posizione verticale, controllare il numero di dosi (qualsiasi numero compreso tra “1” e “120” indica che restano delle dosi) e aprire completamente il coperchio.
-
Il paziente deve espirare lentamente e il più profondamente possibile senza sforzo, al fine di svuotare i polmoni.
-
Il paziente deve mettere le labbra intorno al boccaglio, senza coprire lo sfiato dell’aria o soffiarci dentro.
-
Il paziente deve inspirare con forza e profondamente attraverso la bocca. Potrebbe notare un sapore particolare o udire o avvertire un clic quando assume la dose.
-
Il paziente deve quindi togliere l’inalatore dalla bocca, trattenere il respiro il più a lungo possibile senza sforzarsi (5-10 secondi) e quindi espirare lentamente. Il paziente non deve espirare nell’inalatore.
-
Dopo l’uso, il paziente deve rimettere l’inalatore in posizione verticale, chiudere completamente il coperchio e controllare il contadosi per assicurarsi che indichi una unità in meno.
-
Se deve assumere un’altra dose, il paziente deve ripetere i passaggi da 1 a 6.
NOTA: il numero di inalazioni indicato nella finestra dell’involucro non diminuisce chiudendo il coperchio se il paziente non ha inalato attraverso l’inalatore. Il paziente deve essere istruito ad aprire il coperchio dell’inalatore solo quando necessario. Nel caso in cui il paziente abbia aperto l’inalatore ma non abbia inalato, e il coperchio sia chiuso, la dose viene riportata nel serbatoio per la polvere all’interno dell’inalatore; la dose successiva potrà essere inalata in sicurezza.
Pulizia
Non è normalmente necessario procedere a una pulizia regolare dell’inalatore. Il paziente può pulire l’inalatore dopo l’uso con un panno o un fazzoletto asciutto, ma non con acqua o altri liquidi.
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Non destinato all’uso in situazioni acute
Questo medicinale non è indicato per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo o di un peggioramento acuto della malattia (cioè come terapia di emergenza).
Ipersensibilità
Sono state segnalate reazioni di ipersensibilità immediata dopo la somministrazione. Se si manifestano segni indicativi di una reazione allergica, in particolare angioedema (comprendente difficoltà a respirare o a deglutire, gonfiore della lingua, delle labbra e del viso), orticaria o eruzione cutanea, il trattamento deve essere interrotto immediatamente e deve essere avviata una terapia alternativa.
Broncospasmo paradosso
Dopo la somministrazione può manifestarsi un broncospasmo paradosso, con aumento immediato del respiro sibilante e della dispnea. Questo fenomeno deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida (sintomatico). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente deve essere visitato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa.
Peggioramento della malattia
Si raccomanda di non interrompere improvvisamente il trattamento. Se il paziente ritiene che il trattamento sia inefficace, deve proseguire la terapia ma rivolgersi al medico. Un uso più frequente di broncodilatatori sintomatici indica un peggioramento della malattia di base e impone una nuova valutazione della terapia. Un improvviso o progressivo deterioramento dei sintomi è potenzialmente pericoloso per la vita e il paziente necessita di un controllo medico urgente.
Effetti cardiovascolari
A causa della presenza di un beta2-agonista a lunga durata d’azione e di un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione, Trimbow deve essere usato con cautela in pazienti affetti da aritmie cardiache, in particolare blocco atrioventricolare di terzo grado e tachiaritmie (battito cardiaco accelerato e/o irregolare, inclusa fibrillazione atriale), stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia severa (in particolare infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia), patologie vascolari occlusive (in particolare arteriosclerosi), ipertensione arteriosa e aneurisma.
Usare cautela anche nel trattamento di pazienti con prolungamento noto o sospetto dell’intervallo QTc (QTc > 450 millisecondi negli uomini o > 470 millisecondi nelle donne), sia congenito, sia indotto da medicinali. I pazienti affetti dalle patologie cardiovascolari illustrate sopra sono stati esclusi dagli studi clinici condotti con Trimbow. I dati limitati nei pazienti asmatici con comorbilità o fattori di rischio cardiovascolare sembrano indicare che questi pazienti siano anche maggiormente a rischio di sviluppare reazioni avverse, quali infezioni micotiche locali o disfonia (vedere paragrafo 4.8).
Se è prevista un’anestesia con anestetici alogenati, bisogna assicurarsi che Trimbow non venga usato per almeno 12 ore prima dell’inizio dell’anestesia, perché esiste il rischio di aritmie cardiache.
È necessaria cautela anche durante il trattamento di pazienti affetti da tireotossicosi, diabete mellito, feocromocitoma e ipokaliemia non trattata.
Polmonite nei pazienti con BPCO
Un aumento della incidenza di polmonite, tra cui polmonite che richiede il ricovero in ospedale, è stato osservato in pazienti con BPCO in trattamento con corticosteroidi per via inalatoria. Vi è qualche evidenza di un aumentato rischio di polmonite con l’aumento della dose di steroidi ma questo non è stato dimostrato in maniera conclusiva dagli studi.
Non c’è evidenza clinica conclusiva di differenze all’interno della classe circa l’entità del rischio di polmonite tra i corticosteroidi inalatori.
I medici devono rimanere vigili per il possibile sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO poiché le manifestazioni cliniche di questo tipo di infezioni si sovrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni di BPCO.
I fattori di rischio della polmonite in pazienti con BPCO comprendono il fumo, l’età avanzata, il basso indice di massa corporea (BMI) e la BPCO severa.
Effetti sistemici dei corticosteroidi
Con qualsiasi corticosteroide inalatorio possono manifestarsi effetti sistemici, in particolare in caso di dosi elevate prescritte per periodi prolungati. La dose giornaliera di Trimbow corrisponde a una dose media di corticosteroidi inalatori; inoltre, tali effetti sono molto meno probabili che in caso di somministrazione di corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici comprendono la sindrome di Cushing, manifestazioni cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo della crescita, riduzione della densità minerale ossea e, più raramente, una serie di effetti psicologici o comportamentali comprendenti iperattività psicomotoria, disturbo del sonno, ansia, depressione o aggressione (in particolare nei bambini). È quindi importante che il paziente venga controllato a intervalli regolari, e
che la dose dei corticosteroidi inalatori sia ridotta al livello di dose più basso che consenta di mantenere un efficace controllo dell’asma (vedere paragrafo 4.2).
Trimbow deve essere somministrato con prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente e nei pazienti con infezioni micotiche e virali delle vie respiratorie.
Ipokaliemia
La terapia con beta2-agonisti può indurre un’ipokaliemia potenzialmente grave, da cui possono derivare effetti avversi cardiovascolari. Si raccomanda particolare cautela nei pazienti affetti da malattia severa, perché questo effetto può essere potenziato dall’ipossia. L’ipokaliemia può essere potenziata anche da un trattamento concomitante con altri medicinali in grado di indurre ipokaliemia, come i derivati xantinici, gli steroidi e i diuretici (vedere paragrafo 4.5).
Si raccomanda cautela anche qualora si utilizzino diversi broncodilatatori sintomatici. In queste situazioni si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.
Iperglicemia
L’inalazione di formoterolo può far aumentare i livelli glicemici. Pertanto, nei pazienti diabetici, la glicemia deve essere monitorata durante il trattamento come previsto dalle linee guida approvate.
Effetto anticolinergico
Glicopirronio deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, iperplasia prostatica o ritenzione urinaria. I pazienti devono essere informati in merito ai segni e sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso e istruiti a interrompere il trattamento e a rivolgersi immediatamente al medico qualora si manifesti uno qualsiasi di questi segni e sintomi.
Inoltre, a causa dell’effetto anticolinergico di glicopirronio, la co-somministrazione a lungo termine con altri medicinali contenenti anticolinergici non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Pazienti con compromissione renale severa
Nei pazienti con compromissione renale severa, compresi quelli con nefropatia in stadio terminale che richiede la dialisi, in particolare se associata a una riduzione significativa del peso corporeo, Trimbow deve essere usato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafo 5.2).
Questi pazienti devono essere monitorati in merito a potenziali reazioni avverse. Pazienti con compromissione epatica severa
Nei pazienti con compromissione epatica severa, Trimbow deve essere usato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafo 5.2). Questi pazienti devono essere monitorati in merito a potenziali reazioni avverse.
Prevenzione delle infezioni orofaringee
Per ridurre il rischio di infezioni orofaringee da Candida, i pazienti vanno istruiti a sciacquarsi la bocca, fare gargarismi con acqua senza deglutirla o lavarsi i denti dopo l’inalazione della dose prescritta.
Disturbi visivi
Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio a un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici.
Titolazione del trattamento
I pazienti devono essere rivalutati regolarmente da un medico per garantire che le loro dosi di beclometasone/formoterolo/glicopirronio vengano mantenute al livello ottimale e modificate soltanto su consiglio del medico.
Contenuto di lattosio
Questo medicinale contiene lattosio.
Il lattosio contiene piccole quantità di proteine del latte, che possono causare reazioni allergiche.
Interazioni farmacocinetiche
Poiché glicopirronio viene eliminato principalmente per via renale, sono possibili interazioni con medicinali che hanno effetti sui meccanismi di escrezione renale (vedere paragrafo 5.2). L’effetto dell’inibizione del trasporto dei cationi organici (con cimetidina utilizzata come inibitore sonda dei trasportatori OCT2 e MATE1) nei reni sulla disposizione di glicopirronio inalatorio, ha evidenziato un aumento limitato, pari al 16%, della sua esposizione sistemica totale (AUC0-t) e una lieve riduzione della clearance renale, pari al 20%, a seguito della co-somministrazione di cimetidina.
Beclometasone dipende in misura minore dal metabolismo del CYP3A rispetto ad altri corticosteroidi e, in generale, le interazioni sono improbabili; tuttavia, poiché non può essere esclusa la possibilità di effetti sistemici con l’utilizzo concomitante di inibitori forti del CYP3A (ad esempio ritonavir, cobicistat) si raccomanda di prestare attenzione e di monitorare adeguatamente l’uso di tali medicinali.
Interazioni farmacodinamiche
Correlate a formoterolo
Non devono essere utilizzati i beta-bloccanti non cardioselettivi (compresi i colliri) nei pazienti trattati con formoterolo inalatorio. Se vengono somministrati per motivi impellenti, l’effetto di formoterolo verrà ridotto o annullato.
L’uso concomitante di altri medicinali beta-adrenergici può avere effetti additivi; pertanto, è necessaria cautela quando altri medicinali beta-adrenergici sono prescritti in concomitanza con formoterolo.
Il trattamento concomitante con chinidina, disopiramide, procainamide, antistaminici, inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclici e fenotiazine può prolungare l’intervallo QT e aumentare il rischio di aritmie ventricolari. Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2-agonisti.
Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, inclusi medicinali con proprietà simili come furazolidone e procarbazina, può accelerare le reazioni ipertensive.
C’è un elevato rischio di aritmie in pazienti sottoposti simultaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati.
Il trattamento concomitante con derivati xantinici, steroidi o diuretici può potenziare un possibile effetto ipokaliemico dei beta2-agonisti (vedere paragrafo 4.4). L’ipokaliemia può aumentare la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici.
Correlate a glicopirronio
La co-somministrazione a lungo termine di Trimbow con altri medicinali contenenti anticolinergici non è stata studiata e pertanto non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Gravidanza
I dati relativi all’uso di Trimbow in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). È noto che i glucocorticoidi hanno effetti nelle fasi precoci della gravidanza, mentre i beta2-agonisti come formoterolo hanno effetti tocolitici. Pertanto, a scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di Trimbow durante la gravidanza e il travaglio.
Trimbow deve essere usato durante la gravidanza soltanto se i benefici attesi per la paziente superano il potenziale rischio per il feto. I lattanti e i neonati delle donne che ricevono dosi considerevoli devono essere tenuti sotto osservazione in merito alla soppressione surrenalica.
Allattamento
Non esistono dati clinici rilevanti sull’uso di Trimbow durante l’allattamento negli esseri umani.
I glucocorticoidi sono escreti nel latte materno. È ragionevole presumere che anche beclometasone dipropionato e i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno.
Non è noto se formoterolo o glicopirronio (e i loro metaboliti) siano escreti nel latte materno, ma sono stati riscontrati nel latte di animali in allattamento. Gli anticolinergici come glicopirronio potrebbero inibire la lattazione.
Deve essere presa la decisione se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Trimbow tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.
Fertilità
Con Trimbow non sono stati condotti studi specifici relativi alla sicurezza per la fertilità umana. Gli studi sugli animali hanno mostrato una riduzione della fertilità (vedere paragrafo 5.3).
Trimbow non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
Riassunto del profilo di sicurezza
In uno studio della durata di 4 settimane, il profilo di sicurezza di Trimbow polvere per inalazione è risultato simile a quello osservato per Trimbow soluzione pressurizzata.
Le reazioni avverse segnalate più frequentemente in pazienti affetti da BPCO o asma con Trimbow soluzione pressurizzata sono, rispettivamente, disfonia (0,3% e 1,5%) e candidiasi orale (0,8% e 0,3%), che sono normalmente associate ai corticosteroidi inalatori, spasmi muscolari (0,4% e 0,2%) attribuibili al beta2-agonista a lunga durata d’azione, e bocca secca (0,4% e 0,5%), un tipico effetto anticolinergico. Analogamente, è stata segnalata bocca secca in 2 pazienti (0,6%) trattati con Trimbow polvere per inalazione. Nei pazienti asmatici, le reazioni avverse tendono a concentrarsi nei primi
3 mesi successivi all’inizio della terapia e diventano meno frequenti con l’uso a lungo termine (dopo 6 mesi di trattamento).
Tabella delle reazioni avverse
Di seguito sono riportate le reazioni avverse associate a beclometasone dipropionato/formoterolo/glicopirronio verificatesi durante gli studi clinici e l’esperienza post-
marketing, e le reazioni avverse riferite per i singoli componenti in commercio, elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e in ordine di frequenza.
Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione persistemi e organi secondo MedDRA | Reazione avversa | Frequenza |
| Infezioni ed infestazioni | Polmonite (in pazienti con BPCO), faringite, candidiasi orale, infezione delle vie urinarie1, rinofaringite1 | Comune |
| Influenza1, infezione micotica della bocca, candidiasi orofaringea, candidiasi esofagea, (oro)faringite micotica, sinusite1, rinite1, gastroenterite1, candidiasivulvovaginale1 | Non comune | |
| Infezione micotica delle vie respiratorie inferiori | Raro | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Granulocitopenia1 | Non comune |
| Trombocitopenia1 | Molto raro | |
| Disturbi del sistema immunitario | Dermatite allergica1 | Non comune |
| Reazioni di ipersensibilità comprendenti eritema, edema delle labbra, edema della faccia, edema oculare e edema della faringe | Raro | |
| Patologie endocrine | Soppressione surrenalica1 | Molto raro |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Ipokaliemia, iperglicemia | Non comune |
| Appetito ridotto | Raro | |
| Disturbi psichiatrici | Irrequietezza1 | Non comune |
| Iperattività psicomotoria1, disturbo del sonno1, ansia,depressione1, aggressione1, comportamento anormale (prevalentemente nei bambini)1 | Frequenza non nota | |
| Insonnia | Raro | |
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea | Comune |
| Tremore, capogiro, disgeusia1, ipoestesia1 | Non comune | |
| Ipersonnia | Raro | |
| Patologie dell’occhio | Visione, offuscata1 (vedere anche il paragrafo 4.4) | Frequenza non nota |
| Glaucoma1, cataratta1 | Molto raro | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Otosalpingite1 | Non comune |
| Patologie cardiache | Fibrillazione atriale, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, tachicardia, tachiaritmia1, palpitazioni | Non comune |
| Angina pectoris (stabile1 e instabile), extrasistoli(ventricolari1 e sopraventricolari), ritmo nodale, bradicardia sinusale | Raro | |
| Patologie vascolari | Iperemia1, rossore1, ipertensione | Non comune |
| Stravaso di sangue | Raro | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Disfonia | Comune |
| Crisi asmatica1, tosse, tosse produttiva1, irritazione della gola, epistassi1, eritema della faringe | Non comune | |
| Broncospasmo paradosso1, esacerbazione dell’asma, dolore orofaringeo, infiammazione faringea, gola secca | Raro | |
| Dispnea1 | Molto raro | |
| Patologie gastrointestinali | Diarrea1, bocca secca, disfagia1, nausea, dispepsia1,sensazione di bruciore alle labbra1, carie dentaria1, stomatite (aftosa) | Non comune |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea1, orticaria, prurito, iperidrosi1 | Non comune |
| Angioedema1 | Raro |
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Reazione avversa | Frequenza |
| Patologie del sistemamuscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Spasmi muscolari, mialgia, dolore agli arti1, dolore toracico muscoloscheletrico1 | Non comune |
| Ritardo della crescita1 | Molto raro | |
| Patologie renali e urinarie | Disuria, ritenzione urinaria, nefrite1 | Raro |
| Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento1 | Non comune |
| Astenia | Raro | |
| Edema periferico1 | Molto raro | |
| Esami diagnostici | Proteina C-reattiva aumentata1, conta delle piastrine aumentata1, acidi grassi liberi aumentati1, insulina ematica aumentata1, corpi chetonici ematici aumentati1,cortisolo diminuito1 | Non comune |
| Pressione arteriosa aumentata1, pressione arteriosa ridotta1 | Raro | |
| Densità ossea ridotta1 | Molto raro |
1 Reazioni avverse segnalate nell’RCP di almeno uno dei singoli componenti, ma non osservate come reazioni avverse nello sviluppo clinico di Trimbow
Tra le reazioni avverse osservate, le seguenti sono tipicamente associate a:
Beclometasone dipropionato
Polmonite, infezioni micotiche orali, infezione micotica delle vie respiratorie inferiori, disfonia, irritazione della gola, iperglicemia, disturbi psichiatrici, cortisolo diminuito, visione offuscata.
Formoterolo
Ipokaliemia, iperglicemia, tremore, palpitazioni, spasmi muscolari, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, pressione arteriosa aumentata, pressione arteriosa ridotta, fibrillazione atriale, tachicardia, tachiaritmia, angina pectoris (stabile e instabile), extrasistoli ventricolari, ritmo nodale.
Glicopirronio
Glaucoma, fibrillazione atriale, tachicardia, palpitazioni, bocca secca, carie dentaria, disuria, ritenzione urinaria, infezione delle vie urinarie.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V.
Il sovradosaggio di Trimbow può indurre segni e sintomi dovuti alle azioni farmacologiche dei singoli componenti, compresi quelli osservati in caso di sovradosaggio di altri beta2-agonisti o anticolinergici, e compatibili con i noti effetti di classe dei corticosteroidi inalatori (vedere paragrafo 4.4). In caso di sovradosaggio, i sintomi del paziente devono essere trattati con misure di supporto e, se necessario, con un monitoraggio adeguato.
Proprietà farmacologiche - TRIMBOW 88 MCG / 5 MCG / 9 MCG
Categoria farmacoterapeutica: farmaci per le malattie ostruttive delle vie aeree, adrenergici in combinazione con anticolinergici, incluse le combinazioni triple con corticosteroidi. Codice ATC: R03AL09.
Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamici
Trimbow contiene beclometasone dipropionato, formoterolo e glicopirronio (BDP/FF/G) in una formulazione in polvere anidra da cui deriva un aerosol extrafine con particelle extrafini e codeposizione dei tre componenti. Le particelle aerosol di Trimbow sono in media molto più piccole delle particelle erogate con formulazioni non extrafini. Per beclometasone dipropionato, ciò determina un effetto più marcato rispetto a quello delle formulazioni con distribuzione non extrafine delle dimensioni delle particelle (100 microgrammi di beclometasone dipropionato extrafine in Trimbow equivalgono a 250 microgrammi di beclometasone dipropionato in formulazione non extrafine).
Beclometasone dipropionato
Beclometasone dipropionato somministrato per via inalatoria, alle dosi raccomandate, è dotato di attività antiinfiammatoria tipica dei glucocorticoidi a livello del polmone. I glucocorticoidi sono ampiamente usati per sopprimere l’infiammazione nelle malattie infiammatorie croniche delle vie aeree. La loro azione è mediata dal legame ai recettori dei glucocorticoidi nel citoplasma, con conseguente aumento della trascrizione di geni codificanti proteine antinfiammatorie.
Formoterolo
Formoterolo è un agonista selettivo beta-2-adrenergico che produce il rilassamento della muscolatura liscia bronchiale in pazienti con ostruzioni reversibili delle vie respiratorie. L’effetto broncodilatatore insorge rapidamente, entro 1-3 minuti dopo l’inalazione, ed ha una durata di 12 ore dopo una singola dose.
Glicopirronio
Glicopirronio è un antagonista ad alta affinità e lunga durata d’azione del recettore muscarinico (anticolinergico) usato per via inalatoria come trattamento broncodilatatore. Glicopirronio agisce tramite il blocco dell’azione broncocostrittrice dell’acetilcolina sulle cellule muscolari lisce delle vie aeree, e quindi dilata le vie aeree. Glicopirronio bromuro è un antagonista ad alta affinità dei recettori muscarinici, con selettività maggiore di oltre 4 volte nei confronti dei recettori M3 umani rispetto al recettore M2 umano, come è stato dimostrato.
Efficacia e sicurezza clinica
Trimbow polvere per inalazione
Il programma di sviluppo di Trimbow polvere per inalazione è stato condotto con BDP/FF/G 88/5/9 e comprendeva uno studio di non inferiorità di 4 settimane. Lo studio TRI-D è stato uno studio cross-over a 3 periodi multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, double-dummy, con controllo attivo, che ha confrontato 3 periodi di trattamento di 4 settimane ciascuno con BDP/FF/G polvere per inalazione, BDP/FF/G soluzione pressurizzata per inalazione o una combinazione a dose fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo 100/6 microgrammi soluzione pressurizzata per inalazione, ciascuno somministrato in 2 inalazioni due volte al giorno, separate da periodi di washout di 2 settimane in pazienti con BPCO stabile, da moderata a severa. Gli endpoint co-primari di efficacia erano la variazione rispetto al basale del valore di volume espiratorio massimo in 1 secondo (FEV1) AUC0-12h normalizzato per il tempo e di trough FEV1 dopo 24 ore il giorno 28.
Effetti sulla funzione polmonare
Sono stati randomizzati 366 pazienti. La non inferiorità di BDP/FF/G polvere per inalazione rispetto a BDP/FF/G soluzione pressurizzata per inalazione è stata dimostrata per entrambi gli endpoint co-primari, con i limiti inferiori dell’intervallo di confidenza delle differenze medie aggiustate al di sopra
della soglia di non inferiorità di -50 mL; le differenze medie aggiustate (IC 95%) erano -20 mL (-35; -6) per FEV1 AUC0-12h e 3 mL (-15; 20) per trough FEV1 dopo 24 ore il giorno 28.
Sia BDP/FF/G polvere per inalazione sia BDP/FF/G soluzione pressurizzata per inalazione hanno migliorato significativamente il valore di FEV1 AUC0-12h rispetto alla combinazione a dose fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo soluzione pressurizzata per inalazione, rispettivamente di 85 mL (IC 95%: 70; 99) e di 105 mL (IC 95%; 90; 120) (p < 0,001 per entrambi).
Flusso inspiratorio
È stato condotto uno studio in aperto con placebo per verificare che il flusso inspiratorio che può essere generato attraverso l’inalatore non è influenzato dall’età, dalla malattia e dalla severità della malattia del paziente e quindi che è possibile ottenere in tutti i pazienti l’attivazione e l’erogazione dei principi attivi dal dispositivo. L’endpoint primario era la percentuale di pazienti di ogni gruppo di età e di malattia in grado di attivare l’inalatore. Hanno partecipato allo studio 89 pazienti, di età compresa tra 5 e 84 anni, inclusi pazienti con asma moderato e severo (FEV1 previsto > 60% e ≤ 60%, rispettivamente) e pazienti con BPCO moderata e severa (FEV1 previsto ≥ 50 e < 50%, rispettivamente). Tutti i pazienti, indipendentemente dall’età, dalla malattia e dalla severità della malattia, sono stati in grado di generare un flusso inspiratorio sufficiente ad attivare l’inalatore. In un altro studio in aperto con placebo, pazienti con BPCO da lieve a severa, indipendentemente dalla loro limitazione funzionale, sono stati in grado di attivare e di usare efficacemente l’inalatore.
Trimbow soluzione pressurizzata BPCO
Il programma di sviluppo di Trimbow soluzione pressurizzata nella BPCO è stato condotto con BDP/FF/G 87/5/9 e comprendeva due studi di 52 settimane con controllo attivo. Nello studio TRILOGY, BDP/FF/G è stato confrontato con una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo 100/6 microgrammi, due inalazioni due volte al giorno (1.368 pazienti randomizzati).
Nello studio TRINITY, BDP/FF/G è stato confrontato con tiotropio 18 microgrammi polvere per inalazione, capsula rigida, una inalazione una volta al giorno; inoltre, gli effetti sono stati valutati rispetto a una tripla associazione estemporanea composta da una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo 100/6 microgrammi (corrispondente a una dose erogata di
84,6/5,0 microgrammi), due inalazioni due volte al giorno, più tiotropio 18 microgrammi polvere per inalazione, capsula rigida, una inalazione una volta al giorno (2.691 pazienti randomizzati). Lo studio TRIBUTE ha confrontato BDP/FF/G con una associazione fissa di indacaterolo/glicopirronio
85/43 microgrammi polvere per inalazione, capsula rigida, una inalazione una volta al giorno (1.532 pazienti randomizzati).
Riduzione delle esacerbazioni della BPCO
BDP/FF/G ha ridotto la percentuale di esacerbazioni moderate o severe nelle 52 settimane del 23% in confronto a una combinazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo (percentuale: 0,41 contro 0,53 eventi per paziente/anno; p = 0,005), del 20% in confronto a tiotropio (percentuale: 0,46 contro 0,57 eventi per paziente/anno; p = 0,003) e del 15% in confronto a una combinazione fissa di indacaterolo e glicopirronio (percentuale: 0,50 contro 0,59 eventi per paziente/anno; p = 0,043). Non sono state osservate differenze nel confronto tra BDP/FF/G e la tripla associazione estemporanea composta da una combinazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo più tiotropio (percentuale di esacerbazioni moderate o severe: 0,46 contro 0,45 eventi per paziente/anno).
Effetti sulla funzione polmonare
In confronto a una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo, BDP/FF/G ha migliorato il FEV1 pre-dose di 71 mL dopo 28 giorni, di 81 mL dopo 26 settimane di trattamento e di 63 mL dopo 52 settimane di trattamento. In confronto a tiotropio, BDP/FF/G ha migliorato il FEV1 pre-dose di 51 mL dopo 26 settimane di trattamento e di 61 mL dopo 52 settimane di trattamento.
Questi miglioramenti erano statisticamente significativi (p <0,001). In confronto a una associazione fissa di indacaterolo e glicopirronio, BDP/FF/G ha migliorato il FEV1 medio pre-dose di 22 mL
(p = 0,018) nel periodo di trattamento di 52 settimane. Miglioramenti simili, sebbene statisticamente non significativi, sono stati osservati alle settimane 26 e 52.
Non sono state osservate differenze nel confronto tra BDP/FF/G e la tripla associazione estemporanea composta da una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo più tiotropio (differenza di 3 mL del FEV1 pre-dose dopo 52 settimane di trattamento).
Effetti sui sintomi
BDP/FF/G era superiore in misura statisticamente significativa in confronto a una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo, in confronto a tiotropio e in confronto a una associazione fissa di indacaterolo e glicopirronio in termini di miglioramento della qualità di vita (misurata tramite il punteggio totale nel Saint George Respiratory Questionnaire – SGRQ).
Asma
Il programma di sviluppo clinico di fase III negli adulti affetti da asma comprendeva due studi randomizzati, in doppio cieco e controllati con trattamento attivo della durata di 52 settimane: uno condotto con il dosaggio medio di corticosteroidi per via inalatoria (BDP/FF/G 87/5/9; TRIMARAN) e un altro con il dosaggio elevato di corticosteroidi per via inalatoria (BDP/FF/G 172/5/9; TRIGGER).
Lo studio TRIMARAN ha messo a confronto due dosi due volte al giorno di BDP/FF/G 87/5/9
(N = 579) con due dosi due volte al giorno di una combinazione fissa di beclometasone dipropionato (BDP) e formoterolo (FF) 100/6 microgrammi (dose somministrata di 84,6/5,0) (N = 576). Lo studio TRIGGER ha messo a confronto due dosi due volte al giorno di BDP/FF/G 172/5/9 (N = 573) con due dosi due volte al giorno di una combinazione fissa di BDP e FF 200/6 microgrammi da sola (dose somministrata di 177,7/5,1) (N = 576) o in aggiunta a due dosi giornaliere di tiotropio
2,5 microgrammi (N = 288) come braccio di tripla combinazione estemporanea in aperto.
L’obiettivo primario dei due studi era dimostrare la superiorità di BDP/FF/G 87/5/9 oppure BDP/FF/G 172/5/9 (due inalazioni due volte al giorno) rispetto alla corrispondente terapia di associazione con duplice associazione fissa (ICS/LABA a dose media o elevata) in termini di endpoint co-primari (variazione rispetto al basale del FEV1 pre-dose alla Settimana 26 e tasso di esacerbazioni moderate e severe nell’arco di 52 settimane).
Lo studio TRIGGER non era stato concepito per valutare l’efficacia comparativa di BDP/FF/G 172/5/9 rispetto a BDP/FF + tiotropio 2,5 microgrammi.
Riduzione delle esacerbazioni dell’asma
Nello studio TRIMARAN, BDP/FF/G 87/5/9 ha ridotto in misura significativa la percentuale di esacerbazioni moderate/severe in confronto alla associazione fissa di BDP/FF 100/6 microgrammi (rapporto fra i tassi corretto: 0,846, IC al 95% [0,725; 0,987]).
Nello studio TRIGGER, BDP/FF/G 172/5/9 ha inoltre ridotto in misura maggiore la percentuale di esacerbazioni moderate/severe in confronto alla associazione fissa di BDP/FF 200/6 microgrammi, ma questo effetto non ha raggiunto la significatività statistica (rapporto fra i tassi corretto: 0,880, IC
al 95% [0,751; 1,030], p = 0,11). Alla luce della gerarchia dei test, tutti gli endpoint di efficacia relativi allo studio TRIGGER e l’analisi predefinita delle esacerbazioni severe (dati aggregati per entrambi gli studi, TRIMARAN e TRIGGER) hanno prodotto unicamente p-value nominali.
I dati degli studi TRIMARAN e TRIGGER suggeriscono un prolungamento del tempo alla prima esacerbazione moderata/severa (endpoint secondario) nel braccio trattato con la tripla associazione rispetto al braccio corrispondente trattato con la duplice associazione (hazard ratio rispetto a BDP/FF: 0,84, p = 0,022 nello studio TRIMARAN, e 0,80, p = 0,003 nello studio TRIGGER).
L’analisi aggregata del tasso di esacerbazioni severe nell’arco di 52 settimane (endpoint secondario chiave) ha prodotto un tasso corretto per paziente/anno pari a 0,24 contro 0,31 rispettivamente per BDP/FF/GB e BDP/FF, il che rappresenta una riduzione del tasso pari al 23,0% (p = 0,008) nel braccio trattato con la tripla associazione.
Effetti sulla funzione polmonare
In entrambi gli studi, BDP/FF/G 87/5/9 nello studio TRIMARAN e BDP/FF/G 172/5/9 nello studio TRIGGER hanno migliorato i parametri di funzione polmonare rispetto a BDP/FF: FEV1 pre-dose (endpoint co-primario) +57 mL (p = 0,008) nello studio TRIMARAN e +73 mL (p = 0,003) nello studio TRIGGER, picco FEV1(0-3h) +84 mL (p < 0,001) nello studio TRIMARAN e +105 mL
(p < 0,001) nello studio TRIGGER e picco di flusso espiratorio al mattino (endpoint secondari chiave)
+8 L/min (p < 0,001) nello studio TRIMARAN e +8 L/min (p < 0,001) nello studio TRIGGER, in confronto a una associazione fissa di beclometasone dipropionato e formoterolo 100/6 microgrammi e 200/6 microgrammi, rispettivamente, dopo 26 settimane di trattamento. Tutti i miglioramenti erano statisticamente significativi, con p-value nominali nello studio TRIGGER dovuti alla gerarchia dei test.
Popolazione pediatrica
L’Agenzia europea dei medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Trimbow 88/5/9 µg polvere per inalazione in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per la BPCO e per l’asma (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
Trimbow - associazione fissa
La farmacocinetica di beclometasone dipropionato, beclometasone 17-monopropionato, formoterolo fumarato e glicopirronio bromuro è stata studiata in soggetti sani dopo somministrazione di Trimbow polvere per inalazione e soluzione pressurizzata per inalazione al dosaggio di 100/6/12,5 µg/inalazione in due studi di farmacocinetica.
Nel primo studio, i soggetti hanno ricevuto 8 inalazioni di ciascuna formulazione (dose totale di 800/48/100 µg). L’esposizione sistemica totale è stata valutata senza carbone vegetale attivo, mentre la biodisponibilità polmonare è stata studiata usando carbone vegetale attivo.
In termini di esposizione sistemica totale, beclometasone dipropionato ha mostrato un’esposizione maggiore (1,2 volte per la Cmax; 2,4 volte per l’AUC0–t) con la formulazione in polvere per inalazione, mentre beclometasone 17-monopropionato ha mostrato un’esposizione leggermente inferiore
(Cmax -17%; AUC0-t -16%). Formoterolo fumarato ha mostrato un’esposizione maggiore (1,6 volte per la Cmax; 1,2 volte per l’AUC0-t) con la formulazione in polvere per inalazione, mentre glicopirronio bromuro ha mostrato un’esposizione complessiva simile, sebbene la Cmax sia risultata superiore con la formulazione in polvere per inalazione (2,2 volte per la Cmax).
In termini di biodisponibilità polmonare, beclometasone dipropionato ha mostrato un aumento della biodisponibilità polmonare (1,3 volte per la Cmax; 2,5 volte per l’AUC0-t) con la formulazione in polvere per inalazione, mentre beclometasone 17-monopropionato ha mostrato valori di AUC0-t paragonabili e una leggera riduzione della Cmax (-13%). Sia formoterolo fumarato che glicopirronio bromuro hanno mostrato una biodisponibilità polmonare maggiore con la formulazione in polvere per inalazione (aumento di 1,8 volte della Cmax e di 1,9 volte dell’AUC0-t per formoterolo; aumento di
2,9 volte della Cmax e di 1,2 volte dell’AUC0-t per glicopirronio bromuro).
Nel secondo studio, i soggetti hanno ricevuto 4 inalazioni di Trimbow polvere per inalazione e soluzione pressurizzata per inalazione (dose totale di 400/24/50 µg). La soluzione pressurizzata per inalazione è stata somministrata sia con sia senza il distanziatore AeroChamber Plus.
L’esposizione sistemica totale è stata valutata usando la Cmax e l’AUC0-t per beclometasone
17-monopropionato, formoterolo fumarato e glicopirronio bromuro, prendendo come riferimento il trattamento con la soluzione pressurizzata per inalazione (con o senza il distanziatore), che produce l’esposizione sistemica più elevata. La biodisponibilità polmonare è stata valutata usando la Cmax e l’AUC0-30min per formoterolo fumarato e glicopirronio bromuro, e usando la Cmax l’AUC0-t per beclometasone dipropionato, alla luce del suo assorbimento orale trascurabile, prendendo come riferimento il trattamento con la soluzione pressurizzata per inalazione senza il distanziatore.
In termini di esposizione sistemica totale, beclometasone 17-monopropionato ha mostrato un’esposizione inferiore (Cmax -59%; AUC0-t -23%) con la formulazione in polvere per inalazione.
Formoterolo fumarato ha mostrato valori di Cmax simili, con un leggero aumento dell’AUC0-t
(1,2 volte), mentre glicopirronio bromuro ha mostrato una riduzione dell’esposizione (Cmax -24%; AUC0-t -27%) con la formulazione in polvere per inalazione.
In termini di biodisponibilità polmonare, beclometasone dipropionato ha mostrato un aumento dell’AUC0-t (1,6 volte) e una riduzione della Cmax (approssimativamente -50%) con la formulazione in polvere per inalazione. Sia formoterolo fumarato sia glicopirronio bromuro hanno mostrato una biodisponibilità polmonare maggiore (aumento di circa 2 volte della Cmax e dell’AUC0-30min per formoterolo e aumento di circa 2 volte e 1,8 volte della Cmax e dell’AUC0-30min di glicopirronio bromuro, rispettivamente).
Complessivamente, la polvere per inalazione ha dimostrato una biodisponibilità polmonare costantemente superiore per tutti i principi attivi, mentre l’esposizione sistemica è risultata paragonabile o inferiore rispetto alla soluzione pressurizzata per inalazione. Questi riscontri indicano una deposizione polmonare efficace per la polvere per inalazione, con un’esposizione sistemica che si mantiene all’interno di limiti accettabili.
Effetti della compromissione renale
L’esposizione sistemica (AUC0-t) a beclometasone dipropionato, al suo metabolita beclometasone
17-monopropionato e a formoterolo non è risultata alterata in caso di compromissione renale da lieve a severa. Per glicopirronio non sono state osservate alterazioni nei soggetti con compromissione renale lieve e moderata. Tuttavia, è stato osservato un aumento fino a 2,5 volte dell’esposizione sistemica totale nei soggetti con compromissione renale severa (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a
30 mL/min/1,73 m2), dovuto a una riduzione significativa della quantità escreta nelle urine (riduzione del 90% circa della clearance renale di glicopirronio). Le simulazioni effettuate con un modello farmacocinetico hanno mostrato che, anche quando le covariate avevano valori estremi (peso corporeo inferiore a 40 kg e contemporaneamente velocità di filtrazione glomerulare inferiore a
27 mL/min/1,73 m²), l’esposizione ai principi attivi di Trimbow rimane approssimativamente 2,5 volte superiore rispetto all’esposizione in un paziente tipico con valori mediani delle covariate.
Beclometasone dipropionato
Beclometasone dipropionato è un profarmaco a bassa affinità di legame con il recettore dei glucocorticoidi e viene idrolizzato da enzimi esterasici al metabolita attivo beclometasone
17-monopropionato, dotato di una maggiore attività antinfiammatoria topica rispetto al profarmaco beclometasone dipropionato.
Assorbimento, distribuzione e biotrasformazione
Beclometasone dipropionato inalatorio è rapidamente assorbito dai polmoni; prima dell’assorbimento, viene ampiamente convertito in beclometasone 17-monopropionato da parte di enzimi esterasici presenti nella maggior parte dei tessuti. La disponibilità sistemica del metabolita attivo deriva dall’assorbimento polmonare (36%) e da quello gastrointestinale della dose ingerita. La biodisponibilità di beclometasone dipropionato ingerito è trascurabile; tuttavia, la conversione presistemica in beclometasone 17-monopropionato fa sì che il 41% della dose sia assorbito sotto forma di metabolita attivo. Vi è un incremento pressoché lineare dell’esposizione sistemica con l’aumento della dose inalata. La biodisponibilità assoluta dopo inalazione è, rispettivamente, del 2% e 62% circa della dose nominale per beclometasone dipropionato immodificato e beclometasone
17-monopropionato. Dopo somministrazione endovenosa, la disposizione di beclometasone dipropionato e del metabolita attivo è caratterizzata da un’elevata clearance plasmatica (rispettivamente 150 e 120 L/h), con un basso volume di distribuzione allo stato stazionario per beclometasone dipropionato (20 L) e una più ampia distribuzione tissutale per il metabolita attivo (424 L). Il legame con le proteine plasmatiche è moderatamente elevato.
Eliminazione
L’escrezione fecale è la principale via di eliminazione di beclometasone dipropionato e avviene prevalentemente sotto forma di metaboliti polari. L’escrezione renale di beclometasone dipropionato e dei suoi metaboliti è trascurabile. L’emivita di eliminazione terminale è, rispettivamente, di 0,5 ore e 2,7 ore per beclometasone dipropionato e beclometasone 17-monopropionato.
Pazienti con compromissione epatica
La farmacocinetica di beclometasone dipropionato in pazienti con compromissione epatica non è stata studiata ma, dal momento che beclometasone dipropionato è metabolizzato molto rapidamente dagli enzimi esterasici presenti nel liquido intestinale, nel siero, nei polmoni e nel fegato, con formazione dei prodotti più polari quali beclometasone 21-monopropionato, beclometasone 17-monopropionato e beclometasone, non si ritiene che la compromissione epatica modifichi la farmacocinetica e il profilo di sicurezza di beclometasone dipropionato.
Formoterolo
Assorbimento e distribuzione
Dopo inalazione, formoterolo è assorbito sia attraverso i polmoni, sia attraverso il tratto gastrointestinale. La frazione della dose inalata che viene ingerita dopo somministrazione con un inalatore predosato può essere compresa tra il 60% e il 90%. Almeno il 65% della frazione ingerita è assorbito attraverso il tratto gastrointestinale. Il picco della concentrazione plasmatica della sostanza attiva immodificata è raggiunto entro 0,5-1 ora dopo somministrazione orale. Il legame di formoterolo con le proteine plasmatiche è del 61-64% e il 34% è legato all’albumina. Non è stata osservata una saturazione del legame nell’intervallo di concentrazione raggiunto con dosi terapeutiche. L’emivita di eliminazione misurata dopo somministrazione orale è di 2-3 ore. L’assorbimento di formoterolo è lineare dopo l’inalazione di dosi da 12 a 96 microgrammi di formoterolo.
Biotrasformazione
Formoterolo è ampiamente metabolizzato e la via metabolica principale prevede la coniugazione diretta in corrispondenza del gruppo fenolico idrossilico. Il coniugato con acido glucuronico è inattivo. La seconda via metabolica principale prevede la O-demetilazione seguita da coniugazione in corrispondenza del gruppo fenolico 2'-idrossilico. Gli isoenzimi CYP2D6, CYP2C19 e CYP2C9 del citocromo P450 sono coinvolti nella O-demetilazione di formoterolo. Il fegato sembra essere la sede metabolica principale. Formoterolo non inibisce gli enzimi del CYP450 a concentrazioni rilevanti dal punto vista terapeutico.
Eliminazione
L’escrezione urinaria cumulativa di formoterolo dopo inalazione singola con un inalatore a polvere secca è aumentata in modo lineare con dosi da 12 a 96 microgrammi. In media, rispettivamente l’8% e il 25% della dose è stato escreto sotto forma di formoterolo immodificato e totale. In base alle concentrazioni plasmatiche misurate dopo inalazione di una dose singola di 120 microgrammi da parte di 12 soggetti sani, l’emivita di eliminazione terminale media è stata di 10 ore. Gli enantiomeri (R,R) e (S,S) costituivano, rispettivamente, il 40% e il 60% circa del principio attivo immodificato escreto nelle urine. La percentuale relativa dei due enantiomeri è rimasta costante nell’intervallo di dose studiato e non vi è stata alcuna evidenza di un accumulo relativo di un enantiomero rispetto all’altro dopo somministrazioni ripetute. Dopo somministrazione orale (40-80 microgrammi), il 6%-10% della dose è stato recuperato nelle urine di soggetti sani sotto forma di sostanza attiva immodificata; fino all'8% della dose è stato recuperato sotto forma di glucuronide. Un totale del 67% di una dose orale di formoterolo è escreto nelle urine (prevalentemente sotto forma di metaboliti) e la parte rimanente è escreta nelle feci. La clearance renale di formoterolo è di 150 mL/min.
Pazienti con compromissione epatica
La farmacocinetica di formoterolo non è stata studiata in pazienti con compromissione epatica; tuttavia, poiché formoterolo è eliminato prevalentemente tramite metabolismo epatico, si prevede un aumento dell’esposizione nei pazienti con compromissione epatica severa.
Glicopirronio
Assorbimento e distribuzione
Glicopirronio ha una struttura ad ammonio quaternario che ne limita il passaggio attraverso le membrane biologiche e determina un assorbimento gastrointestinale lento, variabile e incompleto. Dopo inalazione di glicopirronio, la biodisponibilità polmonare è stata del 10,5% (con ingestione di carbone vegetale attivo) mentre la biodisponibilità assoluta è stata del 12,8% (senza ingestione di carbone vegetale attivo): questo conferma il limitato assorbimento gastrointestinale e indica che più dell'80% dell’esposizione sistemica a glicopirronio è dovuto all’assorbimento polmonare. Dopo inalazione ripetuta, due volte al giorno, di dosi comprese tra 12,5 e 50 microgrammi tramite inalatore predosato pressurizzato da parte di pazienti affetti da BPCO, glicopirronio ha presentato una farmacocinetica lineare con scarso accumulo sistemico allo stato stazionario (rapporto di accumulo mediano 2,2-2,5).
Il volume di distribuzione apparente (Vz) di glicopirronio inalatorio era aumentato in confronto all’infusione endovenosa (6.420 L contro 323 L), il che rispecchia l’eliminazione più lenta dopo inalazione.
Biotrasformazione
Il pattern metabolico di glicopirronio in vitro (microsomi epatici ed epatociti umani, di cane, ratto, topo e coniglio) era simile nelle varie specie e la reazione metabolica principale era l’idrossilazione in corrispondenza dell’anello fenile o ciclopentile. È stato mostrato che il CYP2D6 è l’unico enzima responsabile del metabolismo di glicopirronio.
Eliminazione
L’emivita di eliminazione media di glicopirronio in volontari sani era di circa 6 ore dopo iniezione endovenosa, mentre dopo inalazione in pazienti affetti da BPCO era compresa tra 5 e 12 ore allo stato stazionario. Dopo una singola iniezione endovenosa di glicopirronio, il 40% della dose è stato escreto nelle urine entro 24 ore. Nei pazienti con BPCO che ricevevano somministrazioni ripetute due volte al giorno di glicopirronio inalatorio, la frazione di dose escreta nelle urine era compresa tra il 13,0% e il 14,5% allo stato stazionario. La clearance renale media era simile nell’intervallo delle dosi analizzate e dopo inalazione singola e ripetuta (intervallo 281-396 mL/min).
Informazioni farmaceutiche - TRIMBOW 88 MCG / 5 MCG / 9 MCG
21 mesi.
Dopo la prima apertura della bustina, il medicinale deve essere usato entro 6 settimane e conservato in un luogo asciutto.
Non conservare a temperatura superiore a 25 °C.
Conservare l’inalatore nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità e toglierlo dalla bustina protettiva solo immediatamente prima del primo utilizzo.
Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura vedere paragrafo 6.3.
L’inalatore è di colore bianco ed è dotato di un coperchio del boccaglio grigio e di un contatore per le inalazioni. È costituito da un corpo esterno munito di una finestra che indica il numero di dosi rimaste e dotato di un cappuccio integrato. All’apertura del cappuccio, che avvia anche il meccanismo di conteggio della dose, si può notare un boccaglio attraverso il quale viene inalato il farmaco.
Il corpo esterno del dispositivo e il boccaglio sono in acrilonitrile butadiene stirene e il coperchio è in polipropilene.
L’inalatore è confezionato in una bustina protettiva termosaldata in poliammide/alluminio/polietilene (PA/Al/PE) o in polietilene tereftalato/alluminio/polietilene (PET/Al/PE).
Confezioni:
Confezione da 1 inalatore contenente 120 inalazioni
Confezione multipla contenente 240 inalazioni (2 inalatori da 120 inalazioni ciascuno). Confezione multipla contenente 360 inalazioni (3 inalatori da 120 inalazioni ciascuno).
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.