TEYSUNO 15MG/4,35MG/11,8MG Tvrdá tobolka
Preskripční informace
Vykazovací limit
Režim výdeje
Doporučení
Specializace předepisujícího lékaře
Indikační omezení úhrady
Další informace
Název LP
Složení
Léková forma
Držitel registrace
Poslední aktualizace SmPC
Používejte aplikaci Mediately
Získávejte informace o léčivech rychleji.
Více než 36k hodnocení
SPC - TEYSUNO 15MG/4,35MG/11,8MG
Přípravek Teysuno je indikován pro dospělé:
-
k léčbě pokročilého karcinomu žaludku, podává se v kombinaci s cisplatinou (viz bod 5.1).
-
v monoterapii nebo v kombinaci s oxaliplatinou nebo irinotekanem, s bevacizumabem nebo bez něj, k léčbě pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, u nichž není možné pokračovat v léčbě jiným fluorpyrimidinem kvůli syndromu ruka-noha nebo kardiovaskulární toxicitě, která se objevila při adjuvantní nebo metastatické léčbě.
Přípravek Teysuno má předepisovat pouze kvalifikovaný lékař, který má zkušenosti s léčbou pacientů s karcinomem protinádorovými léčivými přípravky.
Pacientům mají být ambulantně předepsána antiemetika a antidiarhoika.
Pokud se tělesná hmotnost pacienta zvýší nebo sníží o ≥ 10 % oproti hmotnosti použité při předchozím výpočtu BSA a tato změna zjevně nesouvisí s retencí tekutin, musí být BSA pacienta přepočítána a dávka přípravku Teysuno odpovídajícím způsobem upravena.
Dávkování
Pokročilý karcinom žaludku při podávání v kombinaci s cisplatinou
Doporučená standardní dávka přípravku Teysuno při podání v kombinaci s cisplatinou je 25 mg/m2 (vyjádřeno obsahem tegafuru) dvakrát denně, ráno a večer, po dobu 21 po sobě následujících dnů
s následnou 7denní přestávkou v podávání (1 léčebný cyklus). Tento léčebný cyklus se opakuje každé
4 týdny.
Standardní a snížené dávky přípravku Teysuno a cisplatiny a výpočty dle tělesného povrchu (BSA) pro dávky přípravku Teysuno podaného v kombinaci s cisplatinou jsou uvedeny v tabulce 1 a tabulce
2. BSA pacienta musí být znovu přepočítáno a dávka přípravku Teysuno upravena odpovídajícím způsobem, pokud se hmotnost pacienta zvýší nebo sníží o ≥10 % z hmotnosti použité pro
předchozí výpočet BSA a změna jasně nesouvisí s retencí tekutin.
Doporučená dávka cisplatiny v tomto režimu je 75 mg/m2 podaná jako intravenózní infúze každé 4 týdny. Podávání cisplatiny by mělo být ukončeno po 6 cyklech bez přerušení podávání přípravku Teysuno. Pokud je podávání cisplatiny ukončeno dříve než po 6 cyklech, je možné léčbu samotným přípravkem Teysuno obnovit, pokud jsou kritéria pro opětovné zahájení splněna.
Pacienti léčení přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou mají být důkladně monitorováni a mají se pravidelně provádět laboratorní testy zahrnující hematologické vyšetření, jaterní testy, renální funkce a sérové elektrolyty. Léčbu je třeba ukončit, pokud je zjištěna progrese choroby nebo netolerovatelná toxicita.
Přečtěte si souhrn údajů o přípravku (SmPC) pro cisplatinu, kde je popsána hyperhydratace před léčbou.
Dávky přípravku Teysuno u pokročilého karcinomu žaludku
Tabulka 1: Standardní dávka a snížení dávky povolené pro přípravek Teysuno anebo pro cisplatinu u
pokročilého karcinomu žaludku
| Léčivý přípravek | Standardní dávka(mg/m2) | Snížení dávky1(mg/m2) | Snížení dávky2(mg/m2) | ||
| Teysuno | 25a | → | 20a | → | 15a |
| anebo | |||||
| Cis-platina | 75 | → | 60 | → | 45 |
| a vyjádřeno jako obsah tegafuru. | |||||
Výpočty dávky přípravku Teysuno u pokročilého karcinomu žaludku
Tabulka 2: Výpočty standardní a snížené dávky u pokročilého karcinomu žaludku dle tělesného povrchu
2
(m )
| Dávka přípravku Teysuno | Jedna dávka v mg (jedno podání)a | Celková denní dávka v mga | Počet tobolek v jedné dávce (2 dávky/den) | |
| Standardní dávkaa: 25mg/m2 | 15 mg tobolkya (hnědé/bílé) | 20 mg tobolkya (bílé) | ||
| BSA ³ 2,30 m2 | 60 | 120 | 0 | 3 |
| BSA = 2,10 – 2,29 m2 | 55 | 110 | 1 | 2 |
| BSA = 1,90 – 2,09 m2 | 50 | 100 | 2 | 1 |
| BSA = 1,70 – 1,89 m2 | 45 | 90 | 3 | 0 |
| BSA = 1,50 – 1,69 m2 | 40 | 80 | 0 | 2 |
| BSA = 1,30 – 1,49 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 30 | 60 | 2 | 0 |
| První snížení dávkya: do 20 mg/m2 | ||||
| BSA ≥ 2,13 m2 | 45 | 90 | 3 | 0 |
| BSA = 1,88 – 2,12 m2 | 40 | 80 | 0 | 2 |
| BSA = 1,63 – 1,87 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| BSA = 1,30 – 1,62 m2 | 30 | 60 | 2 | 0 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 20 | 40 | 0 | 1 |
| Druhé snížení dávkya: do 15 mg/m2 | ||||
| BSA ≥ 2,17 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| BSA = 1,67 – 2,16 m2 | 30 | 60 | 2 | 0 |
| BSA = 1,30 – 1,66 m2 | 20 | 40 | 0 | 1 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 15 | 30 | 1 | 0 |
Vypočtěte BSA na 2 desetinná místa. a vyjádřeno jako obsah tegafuru.
Metastazující kolorektální karcinom v monoterapii nebo v kombinaci s oxaliplatinou nebo irinotekanem, s bevacizumabem nebo bez něj, u kterého není možné pokračovat v léčbě jiným fluorpyrimidinem z důvodu syndromu ruka-noha (hand-foot syndrome, HFS) nebo kardiotoxicity
Navrhovaná dávka u mCRC pro monoterapii je 30 mg/m2 2x denně 1.-14. den s týdenní pauzou (± bevacizumab 7,5 mg/kg 1. den). Pro kombinovanou léčbu (s oxaliplatinou nebo irinotekanem) se doporučuje dávka 25 mg/m2 2x denně 1.-14. den s následnou týdenní pauzou.
Dávky přípravku Teysuno u metastazujícího kolorektálního karcinomu
Tabulka 3a: Standardní dávka a povolené snížení dávky pro monoterapii přípravkem Teysuno u
metastazujícího kolorektálního karcinomu.
| Léčivý přípravek | Standardní dávka (mg/m2) | První snížení dávky (mg/m2) | Druhé snížení dávky (mg/m2) | ||
| Teysuno | 30a | → | 25a | → | 20a |
| a Vyjádřeno jako obsah tegafuru. | |||||
Tabulka 3b: Standardní dávka a snížení dávky povolené pro kombinovanou léčbu Teysuno u
metastazujícího kolorektálního karcinomu
| Léčivý přípravek | Standardní dávka(mg/m2) | Snížení dávky 1(mg/m2) | |
| Teysuno | 25a | → | 20a,e |
| a/nebo | |||
| Oxaliplatinab,c,d | 130 | → | 100e |
| Irinotekanc,d | 150-225f | → | g |
| a Vyjádřeno jako obsah tegafuru.b Chung KY, Saito K, Zergebel C, Hollywood E, Segal M, Saltz LB. Phase I study of two schedules of oral S-1 in combination with fixed doses of oxaliplatin and bevacizumab in patients with advanced solid tumors.Oncology. 2011;81(2):65-72.c Winther SB, Zubcevic K, Qvortrup C, et al. Experience with S-1 in older Caucasian patients with metastatic colorectal cancer (mCRC): Findings from an observational chart review. Acta Oncol. 2016;55(7):881-885.d Österlund P, Kinos S, Pfeiffer P, et al. Continuation of fluoropyrimidine treatment with S-1 after cardiotoxicity on capecitabine- or 5-fluorouracil-based therapy in patients with solid tumours: a multi-centre retrospective observational cohort study. Manuscript Submitted 2021.e Winther SB, Liposits G, Skuladottir H, et al. Reduced-dose combination chemotherapy (S-1 plus oxaliplatin) versus full-dose monotherapy (S-1) in older vulnerable patients with metastatic colorectal cancer (NORDIC9): a randomised, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(5):376-388.f Ačkoli nejlepší dávka irinotekanu není známa a používá se v kombinaci s přípravkem Teysuno v rozmezí150-225 mg/m2, nejrelevantnější zkušenosti pocházejí z dávkování irinotekanu 180-200 mg/m2.g Nelze učinit žádná doporučení a snížení dávky se bude odvíjet od zahrajovací dávky | |||
Výpočty dávky přípravku Teysuno u metastazujícího kolorektálního karcinomu
Tabulka 4: Výpočty standardní a snížené dávky u metastazujícího kolorektálního karcinomu dle plochy
tělesného povrchu (m2)
| Dávka přípravku Teysuno | Jedna dávka v mg (jedno podání)a | Celková denní dávka v mga | Počet tobolek v jedné dávce (2 dávky/den) | |
| Standardní dávkaa: 25 mg/m2 | tobolky o síle 15 mga (hnědé/bílé) | tobolky o síle 20 mga(bílé) | ||
| BSA ≥ 2,30 m2 | 70 | 140 | 2 | 2 |
| BSA = 2,10 - 2,29 m2 | 65 | 130 | 3 | 1 |
| BSA = 1,90 - 2,09 m2 | 60 | 120 | 0 | 3 |
| BSA = 1,70 - 1,89 m2 | 55 | 110 | 1 | 2 |
| BSA = 1,50 - 1,69 m2 | 50 | 100 | 2 | 1 |
| BSA = 1,30 - 1,49 m2 | 40 | 80 | 0 | 2 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| První snížení dávkya: na 25 mg/m2# | ||||
| BSA ≥ 2,30 m2 | 60 | 120 | 0 | 3 |
| BSA = 2,10 - 2,29 m2 | 55 | 110 | 1 | 2 |
| BSA = 1,90 - 2,09 m2 | 50 | 100 | 2 | 1 |
| BSA = 1,70 - 1,89 m2 | 45 | 90 | 3 | 0 |
| BSA = 1,50 - 1,69 m2 | 40 | 80 | 0 | 2 |
| BSA = 1,30 - 1,49 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 30 | 60 | 2 | 0 |
| Druhé snížení dávkya: na 20 mg/m2 | ||||
| BSA ≥ 2,13 m2 | 45 | 90 | 3 | 0 |
| BSA = 1,88 - 2,12 m2 | 40 | 80 | 0 | 2 |
| BSA = 1,63 - 1,87 m2 | 35 | 70 | 1 | 1 |
| BSA = 1,30 - 1,62 m2 | 30 | 60 | 2 | 0 |
| BSA ≤ 1,29 m2 | 20 | 40 | 0 | 1 |
| Vypočtěte BSA na 2 desetinná místa.a Vyjádřeno jako obsah tegafuru.Kwakman JJM et al. Randomized Phase III trial of S-1 versus capecitabine in the first-line treatment ofmetastatic colon cancer: SALTO study by the Dutch Colorectal Cancer group, Annals of Oncology 2017, 28;(6): 1288–93# 25 mg/m2 je standardní dávka v případě kombinované terapie s oxaliplatinou nebo irinotekanem | ||||
Úprava během léčby
Všeobecné pokyny
Toxicita v důsledku podávání přípravku Teysuno má být léčena symptomaticky a/nebo přerušením léčby nebo snížením dávky. Pacienty užívající přípravek Teysuno je třeba informovat o rizicích a poučit je, aby vyhledali svého lékaře okamžitě, pokud se objeví středně závažná nebo závažná toxicita.
Dávky vynechané kvůli toxicitě nejsou nahrazeny, a pokud pacient po užití dávky zvrací, nemá se
tato dávka nahrazovat.
Jakmile byla dávka přípravku Teysuno snížena, nemá se znovu zvyšovat.
Kritéria modifikace dávky přípravku Teysuno
Úprava dávky z důvodů toxicity má být provedena dle tabulky 1, 3, 5, 6 a 7. V případě toxicity je možné použít maximálně dvě následné redukce dávky u každého léčivého přípravku, jak je popsáno v tabulce 1 pro pokročilý karcinom žaludku a v tabulce 3 pro metastazující kolorektální karcinom. Jedno snížení dávky vede k asi k 20–25% redukci dávky.
Pokročilý karcinom žaludku viz tabulka 2, kde jsou uvedeny podrobnosti o počtu tobolek přípravku Teysuno, které se mají podat pro každou úroveň dávky.
Metastazující kolorektální karcinom viz tabulka 4, kde jsou uvedeny podrobnosti o počtu tobolek přípravku Teysuno, které se mají podat pro každou úroveň dávky. Minimální kritéria pro obnovení léčby přípravkem Teysuno naleznete v tabulce 8.
Úprava dávky přípravku Teysuno z důvodu toxicity, pokud se používá v kombinaci s cisplatinou, může být provedena dvěma způsoby.
V průběhu 4týdenního léčebného cyklu
Přípravek Teysuno se má podávat pouze ve dnech 1 až 21 každého cyklu, tzn. léčba se nemá podávat od 22. do 28. dne cyklu. Vynechané dny léčby v cyklu, kdy nebyl léčivý přípravek podán
v důsledku toxicity, se nemají nahrazovat.
Během léčebného cyklu má být provedena úprava dávky individuálně pro léčivý přípravek, který je považován za příčinu toxicity, pokud je možné takové rozlišení provést. Pokud jsou oba léčivé přípravky považovány za příčinu toxicity nebo není možné provést odlišení, má se u obou dávka snížit dle doporučeného plánu pro snížení dávky.
Na začátku následujících cyklů léčby
Pokud je indikováno oddálení léčby buď přípravkem Teysuno nebo cisplatinou, potom by podávání obou léčivých přípravků mělo být odloženo, dokud nebudou splněny všechny požadavky pro opětovné zahájení podávání obou, pokud nebylo podávání jednoho z přípravků permanentně ukončeno.
Úprava dávky přípravku Teysuno z důvodu nežádoucích účinků obecně s výjimkou hematologické a renální toxicity.
Tabulka 5: Plán redukce dávky přípravku Teysuno kvůli toxicitě související s léčbou obecně,
s výjimkou hematologické a renální toxicity.
| Stupně toxicitya | Změny dávky přípravku Teysuno během 21denního léčebného cyklu | Úprava dávky přípravkuTeysuno pro další dávku / další cyklus |
| Stupeň 1 | ||
| Jakýkoliv výskyt | Udržujte léčbu na stejné úrovni dávky | Žádná |
| Stupeň 2b,c | ||
| Jakýkoliv výskyt | Přerušte léčbu až do stupně 0 nebo 1 | Žádná |
| Stupeň 3 nebo vyšší c | ||
| První výskyt | Přerušte léčbu až do stupně 0 nebo 1 | Proveďte redukci o 1 úroveň dávky z předchozí úrovně |
| Druhý výskyt | Přerušte léčbu až do stupně 0 nebo 1 | Proveďte redukci o 1 úroveň dávky z předchozí úrovně |
| Třetí výskyt | Ukončete léčbu | Ukončete léčbu |
| a V souladu s obecnými terminologickými kritérii pro nežádoucí účinky (Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)) programu Cancer Therapy Evaluation Program, US National Cancer Institute, verze 3.0.b Pro nauzeu anebo zvracení stupně 2 by měla být před přerušením podávání přípravku Teysunooptimalizována antiemetická terapie.c Dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře mohou pacienti pokračovat s léčbou bez snížení nebo přerušeníz důvodu nežádoucích účinků (bez ohledu na stupeň), u nichž je považováno za nepravděpodobné, že by se z nich staly závažné nebo život ohrožující (například alopecie, změny pohlavní funkce a suchá kůže). | ||
Modifikace dávky z důvodu renální toxicity
Před zahájením léčby v den 1 každého cyklu je třeba stanovit clearance kreatininu (CrCl).
Tabulka 6: Úprava dávky přípravku Teysuno a cisplatiny dle hodnot clearance kreatininu na začátku léčebného cyklu
| Clearance kreatininu | Úprava dávky přípravku Teysuno na začátku léčebného cyklu | Úprava dávky cisplatiny na začátku léčebného cyklu |
| ≥50 ml/min | Žádná úprava dávky | Žádná úprava dávky |
| 30 až 49 ml/min | Zahajte léčbu se snížením o jednu úroveň dávky | Zahajte léčbu cisplatinou 50% -nímsnížením dávky z předchozího cyklu |
| <30 ml/mina | Přerušte léčbu do splnění kritéria pro obnovení léčby (≥30 ml/min), a pak zahajte léčbu s dávkou o jeden stupeň nižší | Zastavte léčbu cisplatinou do splnění kritéria pro obnovení léčby(≥30 ml/min) a pak zahajte léčbu 50% snížením dávky z předchozího cyklu |
| a Léčba pacientů s CrCl <30 ml/min není doporučena, pokud přínos léčby přípravkem Teysuno jednoznačně nepřevyšuje rizika. Viz „Úprava dávky pro zvláštní populace / Porucha funkce ledvin“, kde jsou uvedena doporučení. | ||
Modifikace dávky z důvodu hematologické toxicity
Tabulka 7: Hematologická toxicita, pro kterou má být přerušena léčba přípravkem Teysuno
| Jednotky | Neutrofily | Trombocy ty | Hemoglobin | Modifikace dávky přípravku Teysuno |
| IU | <0,5 x 109/l | <25 x 109/l | 4,0 mmol/l | Přerušte léčbu do splnění kritéria pro obnovení léčby (viz tabulka 8) a pak zahajte léčbu s dávkou o jeden stupeň nižší |
Kritéria pro obnovení léčby přípravkem Teysuno
Tabulka 8: Minimální kritéria pro obnovení léčby přípravkem Teysuno po jeho přerušení kvůli toxicitě
| Nehematologické | Hematologické |
| Výchozí úroveň nebo stupeň 1 | Počet trombocytů ≥100 x 109/l |
| Vypočtená clearance kreatininu ≥ 30 ml/mina | Neutrofily ≥1,5 x 109/l |
| Hemoglobin ≥ 6,2 mmol/l | |
| CrCl musí být vypočtena na začátku každého cyklu před zahájením léčby přípravkem Teysunov den 1. | |
| a Léčba pacientů s CrCl <30 ml/min není doporučena, pokud přínos léčby přípravkem Teysuno jednoznačně nepřevyšuje rizika. Viz „Úprava dávky pro zvláštní populace / Porucha funkce ledvin“, kde jsou uvedena doporučení. | |
Úprava dávky pro zvláštní populace
Porucha funkce ledvin
-
Lehká porucha funkce ledvin (CrCl 51 až 80 ml/min)
U pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin není doporučena žádná úprava standardní dávky
(viz bod 5.2).
-
Středně těžká porucha funkce ledvin (CrCl 30 až 50 ml/min)
Doporučená standardní dávka pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin je 20
mg/m2 dvakrát denně (vyjádřeno jako obsah tegafuru) (viz body 4.8 a 5.2).
-
Těžká porucha funkce ledvin (CrCl pod 30 ml/min)
Ačkoli lze u pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí při dávce 20 mg/m2 očekávat přibližně stejnou denní expozici 5-FU ve srovnání s dávkou 30 mg/m2 u pacientů s normálními renálními funkcemi (viz bod 5.2), nedoporučuje se podávání přípravku Teysuno z důvodu možné vyšší incidence nežádoucích účinků na krevní a lymfatický systém, pokud prospěch z léčby jednoznačně nepřeváží její rizika (viz body 4.4 a 4.8).
Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se podávání přípravku Teysuno pacientům v terminálním stadiu onemocnění ledvin, kteří vyžadují dialýzu (viz bod 4.3).
Starší lidé
U pacientů ve věku >70 let není v obou indikacích doporučena žádná úprava standardní dávky (viz bod 4.8).
U starších, vulnerabilních pacientů, v případě metastazujícího kolorektálního karcinomu a v případech,
kdy není možné pokračovat v léčbě jiným fluorpyrimidinem z důvodu syndromu ruka-noha nebo
kardiotoxicity, je doporučená dávka 20 mg/m2 (vyjádřeno jako obsah tegafuru) dvakrát denně, ráno a večer, po dobu 14 po sobě jdoucích dnů s následnou 7denní přestávkou, v kombinaci se sníženou dávkou oxaliplatiny (100 mg/m2 1. den třítýdenního cyklu).
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není v obou indikacích doporučena žádná úprava standardní dávky
(viz bod 5.2).
Etnická příslušnost
U pacientů s asijským původem není v obou indikacích doporučena žádná úprava standardní dávky (viz
bod 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Teysuno u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Žádné údaje nejsou k dispozici. Proto se přípravek Teysuno nemá podávat dětem nebo dospívajícím do 18 let.
Způsob podání
Tobolky se podávají ústy minimálně 1 hodinu před nebo 1 hodinu po jídle a zapíjejí vodou (viz bod
5.2).
-
Hypersenzitivita na léčivé látky (tegafur, gimeracil a oteracil) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
-
Anamnéza těžké a neočekávané reakce na léčbu fluorpyrimidinem.
-
Známý úplný deficit dihydropyrimidindehydrogenázy (DPD) (viz bod 4.4).
-
Těhotenství a kojení.
-
Těžká suprese kostní dřeně (těžká leukopenie, neutropenie nebo trombocytopenie, viz bod 4.2,
tabulka 7).
-
Pacienti v terminálním stadiu onemocnění ledvin vyžadující dialýzu.
-
Současné podávání jiných fluorpyrimidinů s přípravkem Teysuno.
-
Nedávná nebo souběžná léčba brivudinem (lékové interakce viz body 4.4 a 4.5).
-
Kontraindikace pro cisplatinu, oxaliplatinu, irinotekan a bevacizumab viz příslušná SmPC.
Toxicity limitující dávku zahrnují průjem a dehydrataci. Většina nežádoucích účinků je reverzibilních a je možné je zvládnout symptomatickou terapií, přerušením podávání a snížením dávky.
Suprese kostní dřeně
Suprese kostní dřeně související s léčbou zahrnující neutropenii, leukopenii, trombocytopenii, anemii a pancytopenii byla hlášena u pacientů léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou.
Pacienti s nízkým počtem leukocytů mají být pozorně monitorováni s ohledem na infekci a riziko dalších komplikací neutropenie a léčeni tak, jak je medicínsky indikováno (např. antibiotiky, granulocytární kolonie stimulujícím faktorem (G-CSF)). Pacienti s nízkým počtem trombocytů jsou vystaveni zvýšenému riziku krvácení a mají být pozorně monitorováni. Dávku je třeba upravit tak, jak je doporučeno v bodě 4.2.
Reaktivace hepatitidy B
Podávání přípravku Teysuno u pacientů, kteří jsou nosiči viru hepatitidy B, u pacientů s negativitou antigenu HBc a s pozitivitou anti-HBc protilátek, případně u pacientů s negativitou antigenu HBs a pozitivitou anti-HBs protilátek, může vést k reaktivaci hepatitidy B.
Před zahájením léčby přípravkem Teysuno je třeba u pacientů provést vyšetření na infekci HBV. Před zahájením léčby u pacientů s pozitivní sérologií hepatitidy B (včetně pacientů s aktivním onemocněním) a u pacientů, u nichž se zjistí pozitivita infekce HBV v průběhu léčby, je nutná konzultace s hepatologem se zkušeností s léčbou hepatitidy B. U nosičů HBV vyžadujících léčbu přípravkem Teysuno je třeba po celou dobu léčby pozorně sledovat, zda se nevyskytnou známky a příznaky aktivní infekce HBV. Dále se doporučuje následné sledování formou jaterních testů nebo testů virových markerů.
Průjem
Pacienti s průjmem mají být pozorně monitorováni a mají dostat náhradu tekutin a elektrolytů, pokud u nich dojde ke vzniku dehydratace. Profylaktická léčba průjmu má být zahájena, jak je indikováno. Standardní léčbu proti průjmu (např. loperamid) a intravenózní tekutiny/elektrolyty je třeba podat časně, pokud dojde ke vzniku průjmu. Při vzniku průjmu stupně 2 nebo vyššího, pokud příznaky přetrvávají navzdory adekvátní léčbě, je třeba dávku vynechat nebo upravit.
Dehydratace
Je třeba předcházet dehydrataci a jakékoliv související elektrolytové poruše nebo je korigovat při vzniku. Pacienti s anorexií, astenií, nauzeou, zvracením, průjmem, stomatitidou a gastrointestinální obstrukcí mají být monitorováni důkladně s ohledem na výskyt známek dehydratace. Dehydratace má být léčena agresivně rehydratací a dalšími odpovídajícími opatřeními. Pokud dojde k dehydrataci stupně 2 (nebo vyšší), léčba musí být okamžitě pozastavena a dehydratace korigována. Léčbu lze obnovit po korekci dehydratace a její příčiny, nebo jakmile budou adekvátně korigovány. V případě překotného nežádoucího účinku je třeba dle potřeby provést modifikaci dávky (viz bod 4.2).
Renální toxicita
Léčba přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou může být spojena s přechodným poklesem glomerulární filtrace způsobené primárně prerenálními faktory (např. dehydratací, elektrolytovou nerovnováhou atd.). Nežádoucí účinky stupně 3 nebo vyšší, jako je zvýšený kreatinin v krvi, snížená clearance kreatininu, toxická nefropatie a akutní renální selhání byly všechny hlášeny u pacientů, kteří dostávali přípravek Teysuno v kombinaci s cisplatinou (viz bod 4.8). Aby byly detekovány časné změny renální funkce během léčby, je třeba renální parametry důkladně monitorovat (např. sérový kreatinin, CrCl). Pokud je pozorována porucha glomerulární filtrace, dávka přípravku Teysuno anebo cisplatiny má být odpovídajícím způsobem upravena dle tabulky 6 a je třeba použít odpovídající podpůrná opatření (viz bod 4.2).
Dehydratace a průjem mohou zvyšovat riziko renální toxicity cisplatiny. Hyperhydratace (forsírovaná diuréza) se má použít v souladu s SmPC cisplatiny, aby se snížilo riziko renální toxicity související
s léčbou cisplatinou.
Gimeracil zvyšuje expozici fluoruracilu (5-FU) inhibicí DPD, což je primární enzym pro
metabolismus 5-FU. Gimeracil je primárně odstraňován ledvinami (viz bod 5.2), takže u pacientů
s renální insuficiencí je renální clearance gimeracilu snížena a expozice 5-FU je tím zvýšena. Toxicity související s léčbou mohou být zvýšené při zvyšování expozice 5-FU (viz bod 5.2).
Těžká porucha funkce ledvin
Léčba přípravkem Teysuno se nedoporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin vzhledem k vyšší možné incidenci nežádoucích účinků na krevní a lymfatický systém a možnosti neočekávané vyšší expozice 5-FU v důsledku fluktuací funkce ledvin u těchto pacientů, pokud přínos jednoznačně nepřevyšuje rizika (viz bod 4.2, 4.8 a 5.2.).
Oční toxicita
Nejčastější oční poruchy související s léčbou pacientů ze studií v Evropě a Spojených státech (EU/USA) léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou zahrnovaly poruchy slzení (8,8
%), včetně zvýšeného slzení, suchého oka a získané dakryostenózy (viz bod 4.8).
Většina očních reakcí odezní nebo se zlepší při zastavení podávání léčivého přípravku a při správné léčbě (aplikace umělých slz, antibiotických očních kapek, implantace skleněných nebo silikonových trubiček do puncta lacrimalia nebo kanalikulů anebo použitím brýlí namísto kontaktních čoček). Je třeba se snažit zajistit časnou detekci očních reakcí včetně časné konzultace oftalmologa v případě jakýchkoliv trvajících příznaků nebo potíží horšících zrak, jako je slzení nebo příznaky vycházející z rohovky.
Viz SmPC pro cisplatinu, kde jsou uvedeny oční poruchy pozorované při léčbě cisplatinou. Hyperamonemie
Při užívání přípravku Teysuno byla pozorována hyperamonemie. U pacientů, u nichž se objeví nevysvětlené neurologické příznaky (např. ataxie, letargie nebo změny duševního stavu), je třeba měřit hladinu amoniaku a zahájit vhodnou klinickou léčbu. Pokud se neurologické příznaky hyperamonemie zhorší na hyperamonemickou encefalopatii, je třeba zvážit ukončení podávání přípravku Teysuno.
Antikoagulancia kumarinového typu
Pacienti užívající antikoagulancia kumarinového typu, musí mít antikoagulační odpověď důkladně monitorovanou (International Normalized Ratio pro protrombinový čas (INR) nebo protrombinový čas (PT)) a dávka antikoagulancia má být odpovídajícím způsobem upravena (viz bod 4.5). U pacientů léčených přípravkem Teysuno v klinických studiích bylo použití kumarinových antikoagulancií spojeno se zvýšením INR a gastrointestinálním krvácením, tendencí ke krvácení, hematurií a anémií.
Brivudin
Brivudin nesmí být podáván současně s přípravkem Teysuno. Po této lékové interakci s kapecitabinem byly hlášeny fatální případy. Mezi ukončením léčby brivudinem a zahájením léčby přípravkem Teysuno musí být alespoň 4týdenní odstup. Léčba brivudinem může být zahájena 24 hodin po poslední dávce přípravku Teysuno (viz body 4.3 a 4.5).
V případě náhodného podání brivudinu pacientům, kteří jsou léčeni přípravkem Teysuno, mají být provedena účinná opatření ke snížení toxicity přípravku Teysuno. Doporučuje se okamžitá hospitalizace. Je třeba zahájit veškerá opatření k zabránění systémovým infekcím a dehydrataci.
Induktory DPD
Pokud by byl induktor DPD souběžně podán s přípravkem Teysuno, expozice 5-FU by nemusela dosáhnout účinnou hladinu. Nicméně, vzhledem k tomu, že nejsou známé žádné induktory DPD, interakce mezi induktorem DPD a přípravkem Teysuno není možné hodnotit.
Deficit dihydropyrimidindehydrogenázy (DPD):
Aktivita DPD je limitující pro rychlost při katabolismu fluoruracilu (viz bod 5.2). Pacienti s deficitem DPD jsou proto vystaveni vyššímu riziku toxicity související s fluorpyrimidiny, včetně např. stomatitidy, průjmu, zánětu sliznic, neutropenie a neurotoxicity.
K rozvoji toxicity související s deficitem DPD zpravidla dochází během prvního léčebného cyklu nebo po zvýšení dávky.
Úplný deficit DPD
Úplný deficit DPD je vzácný (0,01–0,5 % bělochů). Pacienti s úplným deficitem DPD jsou vystaveni vysokému riziku život ohrožující nebo fatální toxicity a nesmí být přípravkem Teysuno léčeni (viz bod 4.3).
Částečný deficit DPD
Částečný deficit DPD postihuje odhadem 3–9 % bělošské populace. Pacienti s částečným deficitem DPD jsou vystaveni vyššímu riziku těžké a potenciálně život ohrožující toxicity. K omezení této toxicity je třeba zvážit nižší počáteční dávku. Deficit DPD je třeba považovat za parameter, který je nutné brát v úvahu spolu s dalšími rutinními opatřeními při snižování dávky. Nižší počáteční dávka může mít vliv na účinnost léčby. Nedojde-li k výskytu závažné toxicity, lze za podmínky pečlivého sledování pacienta následné dávky zvýšit.
Testování ke stanovení deficitu DPD
Před zahájením léčby přípravkem Teysuno se doporučuje provést vyšetření fenotypu a/nebo genotypu, ačkoliv optimální metodika vyšetření před léčbou není jednoznačně určena. Je třeba zohlednit příslušná klinická doporučení.
Pokud vyšetření nebylo provedeno dříve, doporučuje se testování u pacientů, u nichž se zvažuje přechod na přípravek Teysuno z jiného fluorpyrimidinu z důvodu syndromu ruka-noha nebo kardiovaskulární toxicity, aby se zjistilo, zda fenotyp a/nebo genotyp DPD mohl hrát roli při vzniku toxicity u jiného fluorpyrimidinu.
Genotypová charakterizace deficitu DPD
Testováním vzácných mutací genu DPYD před léčbou lze identifikovat pacienty s deficitem DPD.
Úplná absence nebo částečné snížení enzymatické aktivity DPD mohou vyvolat čtyři varianty DPYD c.1905+1G>A (označovaná také jako DPYD*2A), c.1679T>G (DPYD*13), c.2846A>T
a c.1236G>A/HapB3. S vyšším rizikem závažné nebo život ohrožující toxicity mohou souviset i další
vzácné varianty.
Některé homozygotní a složené heterozygotní mutace v místě genu DPYD (např. kombinace uvedených čtyř variant s alespoň jednou alelou c.1905+1G>A nebo c.1679T>G) prokazatelně způsobují úplnou nebo téměř úplnou absenci enzymatické aktivity DPD.
Pacienti s některými heterozygotními variantami DPYD (včetně variant c.1905+1G>A, c.1679T>G, c.2846A>T a c.1236G>A/HapB3) mají vyšší riziko závažné toxicity při léčbě fluorpyrimidiny.
Četnost výskytu heterozygotního genotypu c.1905+1G>A v genu DPYD u pacientů bělošské rasy je kolem 1 %, u c.2846A>T 1,1 %, u c.1236G>A/HapB3 2,6 – 6,3 % a u c.1679T>G 0,07 – 0,1 %.
Údaje o četnosti výskytu uvedených čtyř variant DPYD u jiných populací, než je bělošská, jsou omezené. V současnosti se má za to, že se uvedené čtyři varianty DPYD (c.1905+1G>A, c.1679T>G, c.2846A>T a c.1236G>A/HapB3) prakticky nevyskytují v populacích afrického (afroamerického) nebo asijského původu.
Fenotypová charakterizace deficitu DPD
K fenotypové charakterizaci deficitu DPD se doporučuje měření hladin endogenního substrátu DPD
uracilu (U) v krevní plazmě před léčbou.
Zvýšené koncentrace uracilu před léčbou jsou spojeny se zvýšeným rizikem toxicity. Ačkoli hraniční hodnoty uracilu pro určení úplného a částečného deficitu DPD nejsou jednoznačně stanoveny, hladiny uracilu v krvi ≥ 16 ng/ml a < 150 ng/ml je třeba považovat za ukazatel částečného deficitu DPD spojeného se zvýšeným rizikem toxicity při léčbě fluorpyrimidiny. Hladinu uracilu v krvi ≥ 150 ng/ml je třeba považovat za ukazatel úplného deficitu DPD spojeného s rizikem život ohrožující nebo fatální toxicity při léčbě fluorpyrimidiny.
Mikrosatelitní nestabilita (MSI)
Přípravek Teysuno nebyl studován u pacientů s karcinomem žaludku s MSI. Souvislost mezi citlivostí na 5-FU a MSI u pacientů s karcinomem žaludku není jasná a souvislost mezi přípravkem Teysuno a MSI u karcinomu žaludku není známá.
Glukózo/galaktózová intolerance/malabsorbce
Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Jiné perorální fluorpyrimidiny
Žádné klinické studie nejsou k dispozici, které by srovnávaly přípravek Teysuno s jinými perorálními 5-FU sloučeninami. Proto nemůže být přípravek Teysuno používán jako náhrada za jiné perorální přípravky 5-FU.
U dospělých nebo pediatrických pacientů nebyly provedeny žádné interakční studie.
Brivudin
Byly popsány klinicky významné interakce mezi brivudinem a fluorpyrimidiny (např. kapecitabin, 5- fluoruracil, tegafur) vznikající v důsledku inhibice dihydropyrimidindehydrogenázy brivudinem. Tato interakce vedoucí ke zvýšení fluorpyrimidinové toxicity je potenciálně fatální. Z tohoto důvodu nesmí být brivudin podáván současně s přípravkem Teysuno (viz body 4.3 a 4.4). Mezi ukončením léčby brivudinem a zahájením léčby přípravkem Teysuno musí být alespoň 4týdenní odstup. Léčba brivudinem může být zahájena 24 hodin po poslední dávce přípravku Teysuno.
Jiné fluorpyrimidiny
Současné podání jiných fluorpyrimidinů jako je capecitabin, 5-FU, tegafur nebo flucytosin může vést k aditivní toxicitě a je kontraindikováno. Doporučuje se minimální doba 7 dnů (washout period) mezi podáním přípravku Teysuno a jinými fluorpyrimidiny. Doba popsaná v SmPC jiných fluorpyrimidinových léčivých přípravků se má dodržet, pokud je přípravek Teysuno podáván po jiných fluorpyrimidinových léčivých přípravcích.
Inhibitory CYP2A6
Vzhledem k tomu, že je CYP2A6 hlavní enzym zodpovědný za konverzi tegafuru na 5-FU, mělo by se předcházet současnému podávání známého inhibitoru CYP2A6 a přípravku Teysuno, protože by mohlo dojít k poklesu účinnosti přípravku Teysuno (viz bod 5.2).
Folinát / kyselina listová
Nejsou k dispozici žádné údaje o souběžném použití kyseliny listové s přípravkem Teysuno
v kombinaci s cisplatinou. Nicméně metabolity folinátu / kyseliny listové budou vytvářet ternární
strukturu s thymidylátsyntázou a fluordeoxyuridinmonofosfátem (FdUMP) potenciálně zvyšující
cytotoxicitu 5-FU. Je třeba opatrnosti, protože kyselina folinová zvyšuje aktivitu 5-FU.
Nitroimidazoly, včetně metronidazolu a misonidazolu
Nejsou k dispozici žádné údaje o souběžném použití nitromidazolů s přípravkem Teysuno
v kombinaci s cisplatinou. Nitromidazoly však mohou snižovat clearance 5-FU a tím zvyšovat plazmatické hladiny 5-FU. Je třeba opatrnosti, protože při současném podávání mohou zvyšovat toxicitu přípravku Teysuno.
Methotrexát
Nejsou k dispozici žádné údaje o souběžném použití methotrexátu s přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou. Nicméně polyglutamátový methotrexát inhibuje thymidylátsyntázu a dihydrofolátreduktázu potenciálně zvyšující cytotoxicitu 5-FU. Je třeba opatrnosti, protože při současném podávání může zvyšovat toxicitu přípravku Teysuno.
Klozapin
Nejsou k dispozici žádné údaje o souběžném použití klozapinu s přípravkem Teysuno v kombinaci
s cisplatinou. V důsledku možných aditivních farmakodynamických účinků (myelotocity) je však třeba opatrnosti, protože současné podávání může zvyšovat riziko a závažnost hematologické toxicity přípravku Teysuno.
Cimetidin
Nejsou k dispozici žádné údaje o souběžném použití cimetidinu s přípravkem Teysuno v kombinaci
s cisplatinou. Souběžné podávání však může snížit clearance a tím zvýšit plazmatické hladiny 5-FU. Je třeba opatrnosti, protože při současném podávání může zvyšovat toxicitu přípravku Teysuno.
Antikoagulancia kumarinového typu
Účinnost antikoagulancia kumarinového typu byla přípravkem Teysuno zvýšená. Při současném podávání přípravku Teysuno a léčby kumarinovými antikoagulancii je třeba opatrnosti, protože může docházet ke zvýšení rizika krvácení (viz bod 4.4).
Fenytoin
Fluorpyrimidiny mohou zvyšovat plazmatické koncentrace fenytoinu, pokud se podávají současně
s fenytoinem, a následně toxicitu fenytoinu. Časté sledování hladiny fenytoinu v krvi nebo plazmě se doporučuje, pokud je přípravek Teysuno a fenytoin podáván současně. Pokud je to indikováno, měla by se dávka fenytoinu upravit dle SmPC pro fenytoin. Pokud dojde ke vzniku toxicity fenytoinu, je třeba použít odpovídající opatření.
Jiné
Na základě neklinických údajů může allopurinol snížit protinádorovou účinnost v důsledku suprese
fosforylace 5-FU. Proto je třeba se vyhýbat současnému podání s přípravkem Teysuno.
Potraviny
Podávání přípravku Teysuno s potravou snížilo expozici oteracilu a gimeracilu s výraznějším účinkem pro oteracil než pro gimeracil (viz bod 5.2). Měl by se podávat ústy nejméně 1 hodinu před nebo 1 hodinu po jídle a zapíjet vodou (viz bod 4.2).
Ženy ve fertilním věku/Antikoncepce u mužů a žen
Ženám ve fertilním věku se doporučuje vyvarovat se těhotenství v průběhu léčby tímto léčivým přípravkem.
Antikoncepční opatření musí být u mužů používána během léčby a až 3 měsíce po ukončení léčby přípravkem Teysuno.
Antikoncepční opatření musí být u žen používána během léčby a až 6 měsíců po ukončení léčby přípravkem Teysuno.
Těhotenství
Přípravek Teysuno je kontraindikován v těhotenství (viz bod 4.3). Byly hlášeny některé případy abnormalit plodu. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Podobně jako u jiných fluorpyrimidinů způsobilo u zvířat podávání přípravku Teysuno letalitu u embryí a teratogenitu (viz bod 5.2). Pokud pacientka při podávání přípravku Teysuno otěhotní, má se léčba přerušit a pacientce vysvětlit potenciální riziko pro plod. Je třeba zvážit genetické poradenství.
Kojení
Přípravek Teysuno je kontraindikován během kojení (viz bod 4.3). Není známo, zda je přípravek Teysuno nebo jeho metabolity vylučován do mateřského mléka. Dostupné farmakodynamické a toxikologické údaje u zvířat ukázaly vylučování přípravku Teysuno nebo jeho metabolitů do mléka (podrobnosti viz bod 5.3).
Riziko pro novorozence a kojence nelze vyloučit. Při léčbě přípravkem Teysuno je třeba ukončit
kojení.
Fertilita
Nejsou k dispozici žádné údaje o účinku přípravku Teysuno v kombinaci s cisplatinou na plodnost u člověka. Neklinické studie ukázaly, že přípravek Teysuno neovlivnil pravděpodobně plodnost u samců a samic potkanů (viz bod 5.3).
Viz SmPC pro cisplatinu, kde jsou uvedeny účinky cisplatiny na plodnost, těhotenství a kojení.
Přípravek má středně závažný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, protože únava, závratě, rozmazané vidění a nevolnost jsou časté nežádoucí účinky přípravku Teysuno v kombinaci
s cisplatinou.
Souhrn bezpečnostního profilu
Celkový bezpečnostní profil přípravku Teysuno v kombinaci s cisplatinou je založen primárně na údajích z klinické studie u 593 pacientů s pokročilým karcinomem žaludku léčených tímto režimem. Kromě toho existují postmarketingové zkušenosti u více než 866000 asijských (zejména japonských) pacientů.
U 593 pacientů léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou byly nejčastější závažné nežádoucí účinky (stupeň 3 nebo vyšší s frekvencí alespoň 10 %) neutropenie, anemie a únava.
Tabulkový seznam nežádoucích reakcí
K hodnocení frekvence nežádoucích účinků se používá následující konvence: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10000) a neznámé (nelze odhadnout z dostupných údajů). Frekvence velmi časté, časté a
méně časté nežádoucí účinky pochází od 593 pacientů léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou v klinických studiích. Frekvence medicínsky relevantních vzácných a velmi vzácných
nežádoucích účinků je odhadnuta z postmarketingových sledování 866000 pacientů v Asii (většinou Japonců) léčených terapií založené na přípravku Teysuno. Každý termín je uveden pouze v nejčastější kategorii a v každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Tabulka 9: Nežádoucí účinky seřazené podle klesající závažnosti v každé skupině frekvencí
| Třídy orgánovýchsystémůa | Velmi časté | Časté | Méně časté | Vzácné / velmi vzácné |
| Infekce a infestace | Neutropenická sepse, septický šok, sepse, infekce, pneumonie, bakteriemie, infekce dýchacích cest, infekce horních cest dýchacích, akutní pyelonefritis, infekce močových cest, faryngitis, nasofaryngitis, rhinitis, zubní infekce, kandidóza, orální herpes, paronychium,furunkl | Reaktivacehepatitidy B | ||
| Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené(zahrnující cysty a polypy) | Krvácení z karcinomu, nádorová bolest | |||
| Poruchy krve a lymfatického systému | Neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytope nie | Febrilní neutropenie, lymfopenie, | Pancytopenie, prodloužený protrombinový čas, zvýšení INR (International normalised ratio), hypoprotrombinemie, zkrácený protrombinový čas, granulocytóza, leukocytóza, eozinofílie, lymfocytóza,snížení počtu monocytů, zvýšení počtu monocytů, trombocytemie | Diseminovaná intravaskulární koagulopatie |
| Poruchy imunitníhosystému | Hypersenzitivita | |||
| Endokrinníporuchy | Krvácení do nadledvin | |||
| Poruchy metabolismu a výživy | Anorexie | Dehydratace, hypokalemie, hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, hypoalbuminemie,hyperkalemie | Hyperglykemie, zvýšení krevní alkalické fosfatázy, zvýšení laktát-dehydrogenázy v krvi, hypofosfatemie, hypermagnezemie, dna, hypoproteinemie, hyperglobulinemie, hyperlipidemie, snížený perorálnípříjem. | Hyperamonemie |
| Psychiatrické poruchy | Nespavost | Stav zmatenosti, neklid, porucha osobnosti, halucinace, deprese, úzkost,snížení libida, sexuální inhibice | ||
| Poruchy nervového systému | Periferní neuropatie | Závrať, bolest hlavy, poruchy chuti | Cévní mozková příhoda, mozečkový infarkt, cerebrovaskulární porucha, křeče, ischemická mrtvice, synkopa, hemiparéza, afázie, ataxie, metabolická encefalopatie, ztráta vědomí, neuritida akustiku, porucha paměti, porucharovnováhy, somnolence, třes, ageusie, parosmie, pocit pálení, mravenčení | Leukoencefalop atie, anosmie |
| Poruchy oka | Porucha zraku, porucha slzení, konjunktivitida, oční porucha,porucha rohovky b | Oční alergie, ptóza víčka, erytém očního víčka |
| Třídy orgánovýchsystémůa | Velmi časté | Časté | Méně časté | Vzácné / velmi vzácné |
| Poruchy ucha a labyrintu | Porucha sluchu, hluchota | Závrať, kongesce uší, potíže s ušima | ||
| Srdečníporuchy | Srdeční selhání, akutní infarktmyokardu, perikardiální výpotek, fibrilace síní, angina pectoris, fibrilacesrdce, tachykardie, palpitace | |||
| Cévní poruchy | Hypotenze, hluboká žilní trombóza, hypertenze | Trombóza ilické tepny, hypovolemický šok, trombóza tepen končetin, trombóza, návaly horka, pánevní žilní trombóza, tromboflebitis, flebitis, povrchová flebitis, ortostatická hypotenze,hematom, hyperémie, návaly horka | ||
| Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | Dušnost, epistaxe, škytavka, kašel | Plicní embolie, krvácení do dýchacího traktu, námahová dušnost, faryngolaryngeální bolesti, rhinorea, faryngeální erytém, alergická rinitida, dysfonie, produktivní kašel, nosníkongesce | Intersticiální plicní choroba | |
| Gastrointestinál ní poruchy | Průjem, zvracení, nauzea, zácpa | Gastrointestinální krvácení, stomatitis, gastrointestinální zánět, flatulence, bolest břicha, dysfagie, břišní potíže, dyspepsie, sucho v ústech | Gastrointestinální perforace, esofagitis, gastrointestinální infekce, ileus, gastrointestinální obstrukce, ascites, otok rtu, esofageální spasmus, žaludeční vřed, gastroesofageální reflux, refluxní gastritis, retroperitoneální fibróza, gastrointestinální porucha, krváceníz anu, hemoroidy, hypersekrece slin, cheilitida, aerofagie, krkání, glosodynie,bolesti v ústech, lámavost skloviny | Akutní pankreatitis, terminální ileitida |
| Poruchy jater ažlučových cest | Hyperbilirubinemie, zvýšení alanin- aminotransferázy,zvýšení aspartát- aminotransferázy | Abnormalita jaterních testů, zvýšenígamaglutamyltransferázy, | Akutní jaterní selhání | |
| Poruchy kůže a podkožní tkáně | Syndrom palmárně – plantární erythrodysestezie, vyrážka, kožní hyperpigmentace, suchá kůže, pruritus, alopecie | Exfoliativní vyrážka, olupování kůže, nekrolytický migrující erytém, krvavé blistry, alergická dermatitida, kožní reakce, akneiformní dermatitida, erytém, zvýšená tendence ke vzniku modřin, purpura, hyperhidróza, noční pocení, atrofie nehtu, porucha pigmentace, změna barvy kůže, hypertrichóza | Toxická epidermální nekrolýza, Stevens- Johnsonův syndrom, fotosenzitivní reakce, poruchynehtů | |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy apojivové tkáně | Muskuloskeletálníbolesti | Svalové spasmy, artralgie, bolestiv končetině, bolesti zad, bolesti krku, bolesti kostí, otok kloubů, potížes končetinami, napětí svalů, svalováslabost | Rhabdomyolýza | |
| Poruchy ledvin a močových cest | Renální selhání, zvýšení krevního kreatininu, snížení glomerulární filtrace, zvýšeníkrevní močoviny | Toxická nefropatie, oligurie, hematurie, porucha ledvin, polakisurie, zvýšení krevního kreatininu, snížení krevního kreatininu | ||
| Poruchyreprodukčníhosystému a prsu | Erektilní dysfunkce, citlivost prsů, bolestbradavek | |||
| Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | Únava, astenie | Zánět sliznice, pyrexie, snížení hmotnosti, periferní otok, třesavka | Multiorgánové selhání, pokles výkonnostního stavu, bolesti, otok, bolesti na hrudi, potíže s hrudníkem, generalizovaný otok, otok tváře, lokální otok, lokalizovaný otok, zvýšení hmotnosti, časný pocit nasycení, pocitchladu, reakce v místě injekce, slabost |
| Třídy orgánovýchsystémůa | Velmi časté | Časté | Méně časté | Vzácné / velmi vzácné |
| Poranění,otravy a procedurálníkomplikace | Zhmoždění, chyba v medikaci | |||
| a Nežádoucí účinky v třídě orgánových systémů Vyšetření byly přiděleny ke klinicky odpovídajícím třídámsouvisejícím s jejich cílovým orgánem.Různé MeDRA preferované termíny, které byly považovány za klinicky podobné, byly uskupeny do jediného termínu.b včetně poškození epitelu rohovky, eroze rohovky, léze rohovky, zákalu rohovky, perforace rohovky, keratitidy, tečkové keratitidy, ulcerativní keratitidy, deficience limbálních kmenových buněk, zhoršení zrakové ostrosti, zhoršenízraku, rozmazaného vidění. | ||||
Další klinické studie s přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou
I když studie přípravku Teysuno v kombinaci s cisplatinou, které byly provedeny v Japonsku, využívaly dávky a dávkovací plány, které se lišily od tohoto režimu, bezpečnostní profil z těchto studií byl podobný a nejčastější toxicity byly hematologická, gastrointestinální, únava a anorexie.
Zkušenosti z postmarketingovéhosledování u pacientů s karcinomem žaludku
Bezpečnostní profil přípravku Teysuno v bezpečnostních postmarketingových sledovacích
studiích v Japonsku u 4177 pacientů léčených přípravkem Teysuno pro karcinom žaludku byl obecně podobný tomu, který byl pozorován u tohoto režimu a v japonských registračních studiích (tzn. hlavní toxicity zahrnovaly leukocytopenii, anorexii a nauzeu/zvracení).
Bezpečnost přípravku Teysuno u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, u nichž není možné pokračovat v léčbě jiným fluorpyrimidinem z důvodu syndromu ruka-noha nebo kardiovaskulární toxicity
V podskupině 53 pacientů s mCRC v rámci kohortové studie 200 pacientů s různými solidními nádory mohla většina těchto pacientů s mCRC (92 %), u kterých se během chemoterapie založené na kapecitabinu nebo 5-FU objevila kardiotoxicita, bezpečně přejít na S-1 a pokračovat v léčbě, přičemž recidiva kardiotoxicity (stupeň 1) byla pozorována u 8 %. Další nežádoucí účinky během léčby přípravkem S-1 v této podskupině zahrnovaly hematologickou toxicitu stupně 3-4 u 8 % a nehematologické nežádoucí účinky stupně 2-4 u 36 % (neuropatie 15 %, infekce 7 %, tromboembolická příhoda 6 %, průjem 4 %, nauzea 2 %, syndrom ruka-noha 2 %).
V retrospektivní kohortové studii 47 pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem z nizozemského registru kolorektálního karcinomu (PLCRC), kteří přešli na S-1 z důvodu kapecitabinem vyvolaného syndromu ruka-noha (n=36) nebo kardiotoxicity (n=10), se závažnost HFS během léčby S-1 snížila nebo zcela ustoupila a u žádného z 10 pacientů, kteří přešli na S-1 z důvodu kardiálních nežádoucích účinků, nebyl zaznamenán případ recidivy kardiální toxicity.
Popis vybraných nežádoucích reakcí
Oční toxicita
Termíny pro oční toxicitu související s léčbou byly kombinovány následujícím způsobem. Jediným nežádoucím účinkem stupně 3 nebo vyšším byla snížená zraková ostrost.
-
Poruchy zraku zahrnují nežádoucí účinky jako je rozmazané vidění, diplopie, fotopsie, snížená
zraková ostrost a slepota.
-
Poruchy slzení zahrnují nežádoucí účinky jako je zvýšené slzení, suchost oka a získaná
dakryostenóza.
-
Oční poruchy zahrnují nežádoucí účinky, jako je svědění očí, oční hyperemie, podráždění očí, oční
poruchy a pocit cizího tělesa v oku.
Neuropatie
Centrální a periferní neuropatie byla hlášena u pacientů léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou. Termín periferní neuropatie zahrnuje následující hlášené nežádoucí účinky: periferní senzorická neuropatie, parestézie, hypestézie, periferní neuropatie, polyneuropatie, neurotoxicita a dysestézie.
Zvláštní populace
Starší pacienti (viz bod 4.2)
Porovnání bezpečnosti u 71 pacienta ve věku ≥ 70 let (starší) a u 450 pacientů <70 let léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou ve studii FLAGS ukazují, že incidence všech nežádoucích reakcí stupně 3 nebo vyšších (62% vs 52%), všech závažných nežádoucích reakcí (30% vs 19%) a počtu předčasného odstoupení v důsledku nežádoucích reakcí přípravku a počtu předčasného odstoupení v důsledku nežádoucích reakcí u přípravku Teysuno i cisplatina (21% vs 12%) se zdály být vyšší u pacientů ve věku ≥70 let. Analýza populační farmakokinetiky ukázala, že expozice 5-FU měla tendenci se zvyšovat s věkem, ale rozsah byl v rámci rozmezí individuální variability. Tyto věkově podmíněné změny souvisely se změnami renální funkce měřené pomocí
clearance kreatininu (viz bod 5.2).
Pohlaví
Ve studii FLAGS se nevyskytly žádné klinicky relevantní rozdíly v bezpečnosti mezi muži (N=382) a ženami (N=139).
Pacienti s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2, 4.3, 4.4 a 5.2)
Srovnání 218 pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin na začátku (CrCl 51 až 80 ml/min) s
297 pacienty s normální funkcí ledvin na začátku (CrCl >80 ml/min) léčených přípravkem Teysuno v kombinaci s cisplatinou ve studii FLAGS ukázaly, že nebyly žádné klinicky významné rozdíly
v bezpečnosti mezi pacienty s mírnou poruchou ledvin a pacientů s normální renální funkcí.
Ve studii provedené u pacientů s poruchou funkce ledvin byly nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými ve všech cyklech u všech kohort průjem (57,6 %), nauzea (42,4 %), zvracení (36,4 %), únava (33,3 %) a anémie (24,2 %). V této studii bylo 7 pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin léčeno dávkou 20 mg/m2 přípravku Teysuno dvakrát denně, zatímco 7 pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin dostávalo přípravek Teysuno v dávce 20 mg/m2 jednou denně. V cyklu 1 nebyly u pacientů se střední nebo těžkou poruchou funkce ledvin pozorovány žádné toxicity omezující dávku. Incidence nežádoucích účinků na krevní a lymfatický systém pozorovaná u všech cyklů se střední až těžkou poruchou funkce ledvin byla 28,6 %, resp. 44,4 %. Dávka pro jednoho pacienta v kohortě těžkého poškození byla snížená na 13,2 mg/m2 jednou denně na začátku cyklu 12 v důsledku nežádoucího účinku (průjem stupně 2) v cyklu 11.
Pediatrická populace
Se samotným přípravkem Teysuno nebo v kombinaci s cisplatinou nebyly u pediatrických pacientů provedeny žádné studie.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.
Nejvyšší jednotlivá užitá dávka přípravku Teysuno byla 1400 mg. U tohoto pacienta se vyvinula leukopenie (stupeň 3). Manifestace hlášeného akutního předávkování zahrnují nevolnost, zvracení,
průjem, mucositidu, gastrointestinální podráždění, krvácení, útlum kostní dřeně a respirační selhání. Lékařská péče předávkování by měla zahrnovat obvyklou léčebnou a podpůrnou lékařskou intervenci zaměřenou na korekci přítomné klinické manifestace a prevence jejich možných komplikací.
V případě předávkování není k dispozici žádné známé antidotum.
Farmakologické vlastnosti - TEYSUNO 15MG/4,35MG/11,8MG
Farmakoterapeutická skupina: cytostatika, antimetabolity, ATC kód: L01BC53. Mechanismus účinku
Teysuno je perorální fluorpyrimidinový protinádorový léčivý přípravek. Jde o fixní kombinaci tří účinných látek - tegafuru, který je po absorpci konvertován na protinádorovou látku 5-FU; gimeracilu, inhibitoru dihydropyrimidindehydrogenázy (DPD), určeného k prevenci degradace 5-FU v těle a oteracilu, inhibitoru orotátfosforibosyltransferázy (OPRT), který snižuje účinnost 5-FU v normální gastrointestinální sliznici. Kombinace tegafuru, gimeracilu a oteracilu v molárním poměru 1:0,4:1 byla stanovena jako optimální k udržení expozice 5-FU a tím protinádorové aktivity za současného snížení toxicity související se samotným 5-FU.
Tegafur je prodrug 5-FU s dobrou perorální biologickou dostupností. Po perorálním podání je tegafur postupně konvertován na 5-FU in vivo, zejména působením enzymu CYP2A6 v játrech. 5-FU je metabolizován jaterním enzymem DPD. 5-FU je aktivován v buňkách působením fosforylace na jeho účinný metabolit, 5-fluor-deoxyuridin-monofosfát (FdUMP). FdUMP a redukovaný folát se váží na thymidylát syntázu vedoucí ke vzniku trojitého komplexu, který inhibuje syntézu DNA. Kromě toho je 5-fluoruridin-trifosfát (FUTP) inkorporován do RNA s následným narušením funkcí RNA.
Gimeracil inhibuje metabolismus 5-FU reverzibilní a selektivní inhibicí DPD, primárního metabolického enzymu pro 5-FU tak, aby byly při podání nižší dávky tegafuru dosaženy vyšší plazmatické koncentrace 5-FU.
Po perorálním podání byl oteracil distribuován ve vysokých koncentracích do tkání normálního gastrointestinálního traktu, a přitom ve studiích na zvířatech byly nalezeny jeho významně nižší koncentrace v krvi a nádorové tkáni.
Farmakodynamické účinky
Ve studii zvyšující se dávky srovnávající toleranci 5-FU u přípravku Teysuno a tegafur + gimeracil (žádný oteracil) nemohlo být dosaženo dávky 25 mg/m2 při absenci oteracilu kvůli výskytu dávku limitujících toxicit (průjem stupně 3 u 2 pacientů a kardiorespirační zástava u 1 pacienta) v rameni tegafur + gimeracil. Farmakokinetický profil 5-FU byl podobný v případě přítomnosti a absence oteracilu.
Průměrná hodnota maximální plazmatické koncentrace 5-FU (Cmax) a plocha pod křivkou koncentrace- času byly asi 3krát vyšší po podání přípravku Teysuno než po podání samotného tegafuru (800 mg) a jsou přisuzovány inhibici DPD působením gimeracilu. Maximální plazmatická koncentrace uracilu byla pozorována za 4 hodiny s návratem k výchozím hodnotám během asi 48 hodin po podání dávky, což ukazuje na reverzibilitu inhibice DPD gimeracilem.
Studie účinku přípravku Teysuno na srdeční repolarizaci provedené u pacientů s pokročilou rakovinou splňují definici pro negativní studii podle pokynů mezinárodní konference pro harmonizaci (ICH).
Žádný konzistentní vztah nebyl pozorován mezi absolutními hodnotami intervalu QTcF nebo změnou
od výchozích hodnot a maximální plazmatickou koncentrací komponent Teysuno.
Klinická účinnost a bezpečnost
Studie fáze I stanovila aktuální režim hodnocením kohort přípravku Teysuno a cisplatiny 30 mg/m2 a 60 mg/m2 (pozorované dávku limitující toxicity [DLT] zahrnovaly únavu, průjem a dehydrataci);
25 mg/m2 a 60 mg/m2 a 25 mg/m2 a 75 mg/m2. Navzdory nedostatku DLT v poslední kohortě nebyla
hodnocena dávka cisplatiny nad 75 mg/m2.
Ve fázi III studie FLAGS nebyl pozorován žádný zjevný vztah mezi AUC 5-FU (rameno Teysuno/cisplatina) a koncentrací 5-FU (rameno 5-FU/cisplatina) během cyklu 1, a výsledky účinnosti na celkové přežití (OS) nebo interval bez progrese (PFS).
Fáze I studie byla provedena za účelem zhodnocení farmakokinetiky komponent přípravku Teysuno a jejich metabolitů u pacientů s rakovinou s poruchou funkce ledvin ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. V této studii byla měřena protinádorová aktivita dle nejlepší celkové nádorové odpovědi. Většina (70,4 %) pacientů měla stabilizaci onemocnění jako nejlepší odpověď (na základě hodnocení zkoušejícím s použitím kritérií RECIST) a 29,6 % pacientů mělo progresi onemocnění jako jejich nejlepší celkovou odpověď. V prvním cyklu léčby nebyla pozorována žádná toxicita omezující dávku.
Pokročilý karcinom žaludku
Údaje z multicentrické multinárodní (mimo Asii) randomizované kontrolované nezaslepené klinické studie fáze III (studie FLAGS) podporují použití přípravku Teysuno v kombinaci s cisplatinou k léčbě pacientů s pokročilým karcinomem žaludku. V této studii bylo 521 pacientů randomizováno k léčbě přípravkem (25 mg/m2 perorálně dvakrát denně po dobu 21 dnů následované 7denním obdobím bez léčby) a cisplatinou (75 mg/m2 intravenózní infúze jednou za 4 týdny) a 508 pacientů bylo randomizováno k léčbě 5-FU (1000 mg/m2/24 hodin jako kontinuální intravenózní infúze ve dnech 1 až 5 opakovaných každé 4 týdny) a cisplatina (100 mg/m2 jako intravenózní infúze v den 1 opakovaná každé 4 týdny). Charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 10.
Tabulka 10: Demografické a výchozí parametry pacientů ve studii FLAGS
| Teysuno + cisplatina 75mg/m2 (n=521) | 5-FU + cisplatina 100mg/m2 (n=508) | |
| Pohlaví, n | ||
| (%) Muž | 382 (73) | 347 (68) |
| Žena | 139 (27) | 161 (32) |
| Věk, roky | ||
| Medián (rozmezí) | 59 (18- | 60 (20- |
| ≥65, n (%) | 83) | 85) |
| 160 (31) | 164 (32) | |
| Rasa, n (%) | ||
| Běloch | ||
| Černoch nebo Afroameričan | 447 (86) | 438 (86) |
| Asiat | 5 (1,0) | 7 (1,4) |
| Americký indián nebo původní | 4 (0,8) | 4 (0,8) |
| obyvatel Aljašky. | 4 (0,8) | 6 (1,2) |
| Jiné | 61 (12) | 53 (10) |
| Výkonnostní stav ECOG, n (%) | ||
| 0 | 226 (43) | 200 (39) |
| 1 | 295 (57) | 308 (61) |
| Lokalizace primární léze, n (%) | ||
| Žaludek | 438 (84) | 417 (82) |
| Gastroesofageální spojení | 82 (16) | 88 (17) |
| Obě | 1 (0,2) | 3 (0,6) |
| Metastatické onemocnění, n (%) | 497 (95) | 488 (96) |
| ≥2 metastatická místa | 340 (65) | 327 (64) |
V primárním cílovém parametru účinnosti celkového přežití nebyl přípravek Teysuno v kombinaci s cisplatinou inferiorní proti 5-FU v kombinaci s cisplatinou (viz tabulka 11). V době primární analýzy byla střední doba sledování celkového přežití v sestavě plné analýzy 18,3 měsíců.
Tabulka 11: Celkové přežití a přežití bez progrese u studie FLAGS
| Cílový parametr Populace | n | Teysuno + CisplatinaMedián [95%CI]. měsíců | n | 5-FU + CisplatinaMedián [95%CI], měsíců | Poměr rizika[95% CI] |
| Celkové přežití S cílem vyléčitSestava plné analýzy | 527521 | 8,5 [7,9, 9,3]86 [7,9, 95] | 526508 | 7,9 [7,2, 8,5]7,9 [7,2, 8,5] | 094 [0,82, 1,07]0,92 [0,80, 1,05] |
| Přežití bez progreseSestava plné analýzy | 521 | 4,8 [40, 55] | 508 | 55 [4,4, 58] | 099 [086, 114] |
CI = interval spolehlivosti; Sestava plné analýzy = všichni randomizovaní léčení pacienti analyzovaní dle rozdělení
(primární populace k analýze)
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem Teysuno ve všech podskupinách pediatrické populace v indikaci adenokarcinom žaludku (viz bod 4.2, kde jsou uvedeny informace o použití u dětí).
Metastazující kolorektální karcinom po přechodu na přípravek Teysuno v případech, kdy nebylo možné pokračovat v léčbě jiným fluorpyrimidinem z důvodu syndromu ruka-noha nebo kardiovaskulární toxicity.
V rámci evropské kohortové studie 200 pacientů, kteří byli z důvodu kardiotoxicity převedeni z léčby založené na 5-FU nebo kapecitabinu na pokračování léčby přípravkem Teysuno, existuje podskupina pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (n=53). V této podskupině mCRC byla většina pacientů (92 %) schopna bezpečně přejít na přípravek Teysuno a pokračovat v léčbě bez ohledu na léčebné kombinace, přičemž rekurentní kardiotoxicita byla zaznamenána u 8 % (všechny stupně 1). Při tomto přechodu bylo 100 % pacientů schopno dokončit plánovanou chemoterapii. Kromě toho byl u pacientů s CRC s metastazujícím onemocněním medián celkového přežití 26 měsíců (95% CI 22- 31), přičemž pětileté přežití činilo 12 %.
V retrospektivní kohortové studii 47 pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem z nizozemského registru kolorektálního karcinomu (PLCRC), kteří přešli na S-1 z důvodu kapecitabinem vyvolaného syndromu ruka-noha (n=36) nebo kardiotoxicity (n=10), byl medián doby od zahájení léčby kapecitabinem do první dokumentované progrese onemocnění po zahájení léčby S-1 414 dní (95% interval spolehlivosti 332-568 dní).
Farmakokinetika po jednorázovém podání a opakovaném podávání přípravku Teysuno v kombinaci s cisplatinou byla hodnocena ve třech studiích. Osmnáct dalších farmakokinetických studií bylo provedeno pomocí relevantního režimu jako monoterapie. Všechny studie byly provedeny u pacientů s rakovinou.
Absorpce
Po jednorázovém podání přípravku Teysuno 50 mg (vyjádřeno obsahem tegafuru) u člověka (asi
30 mg/m2 na základě tělesného povrchu 1,56 až 2,10 m2 pro typického pacienta; N=14) byl medián Tmax pro komponenty přípravku Teysuno tegafur, gimeracil a oteracil 0,5, 1,0 a 2,0 hodin a průměr ± standardní odchylka (SD) AUC0-inf a Cmax byly 14595 ± 4340 ng.h/ml a 1762 ± 279 ng/ml pro tegafur, 1884 ± 640 ng.h/ml a 452 ± 102 ng/ml pro gimeracil, 556 ± 281 ng.h/ml a 112 ± 52 ng/ml pro oteracil. Medián Tmax pro 5-FU byl 2,0 hodin a průměrná AUC0-inf a Cmax byla 842 ± 252 ng.h/ml a
174 ± 58 ng/ml. Hladiny tegafuru, gimeracilu, oteracilu a 5-FU byly kvantifikovatelné 10 hodin po dávce. Po podání dávek 30 mg/m2 byl dosažen ustálený stav pro tegafur, gimeracil a oteracil nejpozději do 8. dne.
Po opakovaném podávání (30 mg/m2, vyjádřeno obsahem tegafuru, dvakrát denně po dobu 14 dnů;
N=10), byl medián Tmax tegafuru, gimeracilu a oteracilu 0,8, 1,0 a 2,0 hodiny a odpovídající průměr
± SD AUC(0-12h) a Cmax byly 19967 ± 6027 ng.h/ml a 2970 ± 852 ng/ml pro tegafur, 1483 ± 527 ng.h/ml a 305 ± 116 ng/ml pro gimeracil a 692 ± 529 ng.h/ml a 122 ± 82 ng/ml pro oteracil. Medián Tmax pro 5-FU byl 2,0 hodin a průměrná AUC0-inf a Cmax byly 870 ± 405 ng.h/ml a 165 ± 62 ng/ml.
Podávání přípravku Teysuno při podmínkách po jídle vedlo k poklesu AUC0-inf pro oteracil asi o 71 % a gimeracil asi o 25 % vzhledem ke stavu nalačno. Současné podání inhibitoru protonové pumpy (IPP) snížilo účinek potravy na farmakokinetický profil oteracilu, ale nikoliv dostatečně, aby se úplně negoval účinek potravy. Došlo k 15% poklesu AUC0-inf pro 5-FU za podmínek po jídle a expozice tegafuru nebyla potravou změněna (tím se prokázala absence účinku potravy).
Průměrná AUC0-inf a Cmax pro 5-FU byla asi 3krát vyšší po podání přípravku Teysuno (50 mg vyjádřeno jako obsah tegafuru) než po podání samotného tegafuru (800 mg), zatímco AUC0-inf a Cmax hodnoty pro metabolit 5-FU α-fluor-β-alanin (FBAL) byly asi 15- až 22krát nižší po podání přípravku Teysuno než po podání tegafuru.
Složka oteracilu v přípravku Teysuno neovlivnila farmakokinetické profily 5-FU, tegafuru, gimeracilu, FBAL nebo uracilu. Gimeracilová komponenta neovlivnila farmakokinetický profil tegafuru.
Distribuce
Oteracil, gimeracil, 5-FU a tegafur byly navázány na proteiny v 8,4 %, 32,2 %, 18,4 %, a 52,3 %. Proteinová vazba v lidském séru nezávisela na koncentraci v rozsahu od 0,1 do 1,0 µg/ml pro oteracil, gimeracil a 5-FU a 1,2 až 11,8 µg/ml pro tegafur.
Neexistují žádné klinické údaje o distribuci radiologicky značených komponent přípravku Teysuno. I když nejsou k dispozici žádné údaje o intravenózním podání pro přípravek Teysuno u člověka, distribuční objem by mohl být odhadnut zhruba ze zjevného distribučního objemu a údajů
z vylučování močí jako 16 l/m2, 17 l/m2 a 23 l pro tegafur, gimeracil a oteracil. Biotranformace
Hlavní metabolická cesta pro tegafur je prostřednictvím konverze na 5-FU přes CYP2A6 v játrech, zatímco gimeracil byl stabilní v homogenátu lidských jater (S9 frakce) s lithiovou solí adenosin 3’- fosfát 5'-fosfosulfátu (PAPS; kofaktor pro sulfotransferázu) nebo s nikotinamid adenin dinukleotid fosfátem (NADPH). Na základě výsledku studií in vitro je oteracil neenzymaticky degradován na 5- azauracil (5-AZU) žaludeční tekutinou a je pak konvertován na kyanurovou kyselinu (CA) v trávicím traktu. 5-AZU a CA neinhibují enzymovou aktivitu OPRT. Pouze malé množství oteracilu je metabolizováno v játrech kvůli jeho nízké permeabilitě.
In vitro hodnocení pomocí lidských jaterních mikrosomů ukázalo, že tegafur, gimeracil ani oteracil nevykazují žádné relevantní inhibiční účinky na enzymové aktivity testovaných izoforem cytochromu P450 (tzn. CYP1A1/2, CYP2A6, CYP2C8/9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 a CYP3A4).
In vitro hodnocení pomocí primárních kultur lidských hepatocytů ukázalo, že tegafur (0,7-70 µM), gimeracil (0,2-25 µM) a oteracil (0,04 - 4 µM) měly malý nebo žádný indukční účinek na metabolické aktivity CYP1A2, CYP2B6 nebo CYP3A4/5.
Za použití plazmatických koncentrací uracilu pro hodnocení aktivity DPD v klinických studiích nebyly pozorovány žádné významné změny v plazmatických koncentracích uracilu po jednorázovém podání dávky 800 mg tegafuru, když se přitom plazmatické koncentrace uracilu zvýšily významně po jednorázovém podání 50 mg dávky přípravku Teysuno (odrážející inhibici DPD gimeracilem). Po jednorázovém podání (50 mg) i po opakovaném podávání (30 mg/m2 dvakrát denně) přípravku Teysuno u člověka, byly pozorovány maximální koncentrace uracilu odrážející inhibici DPD i asi 4 hodiny po podání. Podobná inhibice byla pozorována po jednorázovém i opakovaném podávání.
Plazmatické koncentrace uracilu se vrátily k normálním hladinám asi 48 hodin po podání dávky, což
ukazuje na reverzibilitu inhibice DPD gimeracilem.
Eliminace
U člověka byl zjevný konečný eliminační poločas (T1/2) u 5-FU pozorován po podání přípravku Teysuno (obsahujícího tegafur, prodrug pro 5-FU) delší (asi 1,6 – 1,9 hodin) než bylo dříve hlášeno po nitrožilním podání 5-FU (10 až 20 minut). Po jedné dávce přípravku Teysuno, se hodnota T1/2 pohybovala od 6,7 do 11,3 hodin pro tegafur, od 3,1 až 4,1 hodin pro gimeracil a od 1,8 do 9,5 hodin pro oteracil.
Po jednorázovém podání přípravku Teysuno, bylo asi 3,8 % až 4,2 % podaného tegafuru, 65 % až 72
% podaného gimeracilu a 3,5 % až 3,9 % podaného oteracilu vyloučeno nezměněno močí. Mezi metabolity bylo 9,5 % až 9,7 % podaného tegafuru vyloučeno v moči jako 5-FU a asi 70 % až 77 % jako FBAL, které byly zodpovědné za cca 83 % až 91 % podané dávky přípravku Teysuno (celkový tegafur + 5-FU + FBAL). Nedošlo k žádnému účinku gimeracilu na renální clearance tegafuru, FBAL a 5-FU po podání přípravku Teysuno ve srovnání s jejich clearance po podání samotného tegafuru.
Linearita / nelinearita
V japonské studii fáze I, která využívala 5 dávkových skupin s dávkami od 25 do 200 mg/tělo, došlo k dávkově odpovídajícímu zvýšení expozice pro tegafur, gimeracil a oteracil. Nicméně zvýšení expozice 5-FU mělo tendenci k vyšším hodnotám, než odpovídá zvýšení dávky tegafuru.
Farmakokinetika u zvláštních populací
Populační FK analýza komponent přípravku Teysuno a metabolitů hodnotila vliv různých faktorů, včetně pohlaví, věku, potravy, etnicity (běloši v.s. asiaté), renální funkce a jaterní funkce u 315 pacientů. Renální funkce vyjádřená clearance kreatininu byla primárním faktorem, který ovlivnil expozici gimeracilu a expozici 5-FU. Jak se renální funkce snížila, došlo ke zvýšení expozice 5-FU v ustáleném stavu. Tato analýza také ukázala, že trend změn farmakokinetiky přípravku Teysuno pozorovaný při zvyšujícím se věku souvisel se změnou renální funkce, měřeno pomocí clearance kreatininu.
Porucha funkce ledvin
Ve fázi I studie monoterapie přípravkem Teysuno, která hodnotila farmakokinetiku komponent a metabolitů u pacientů s normální a porušenou funkcí ledvin, došlo u pacientů s mírnou poruchou ledvin (CrCl 51 až 80 ml/min), kteří dostali stejnou dávku monoterapie 30 mg/m2 dvakrát denně (maximální tolerovaná dávka pro monoterapii) jako pacienti s normální funkcí ledvin
(CrCl >80 ml/min) ke zvýšení průměrné 5-FU AUC0-inf ve srovnání s hodnotami u pacientů s normální funkcí ledvin. Pacienti se středně závažnou poruchou ledvin (CrCl 30 až 50 ml/min), kteří dostávali sníženou dávku 20 mg/m2 dvakrát denně, vykázali významné zvýšení průměrné 5-FU AUC0-inf vzhledem k hodnotám normální skupiny. Zvýšení expozice 5-FU u pacientů s mírnou poruchou ledvin v této studii spolu s výsledky simulace v populační farmakokinetické analýze naznačují, že by přípravek Teysuno v dávce 25 mg/m2 dvakrát denně u pacientů s mírnou poruchou ledvin mohl dosahovat plazmatické koncentrace 5-FU podobné těm, které byly dosaženy u pacientů s normální renální funkcí po dávce 30 mg/m2 dvakrát denně jako monoterapie a také těch se středně závažnou poruchou ledvin po dávce 20 mg/m2 dvakrát denně.
Po snížené dávce přípravku Teysuno 20 mg/m2 podané jednou denně skupině s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl < 30 ml/min) byla hodnota AUC0-inf jedné dávky a hodnota AUC0-τ více dávek pro 5-FU asi 2násobně vyšší u skupiny s těžkou poruchou ledvin ve srovnání se skupinou s normální funkcí ledvin, kde byla podávána dávka 30 mg/m2 dvakrát denně. Proto by se dalo očekávat, že denní expozice 5-FU by byla u těchto skupin srovnatelná, protože denní expozice u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je založena na podávání přípravku Teysuno jednou denně, zatímco denní expozice přípravku 5-FU u pacientů s normální funkcí ledvin je založena na podávání přípravku Teysuno dvakrát denně. Je třeba však poznamenat, že expozice přípravku 5-FU může být variabilní a neočekávaně vyšší u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin v důsledku vlivu fluktuací na funkci ledvin u těchto pacientů.
Porucha funkce jater
Nevyskytly se žádné významné rozdíly v AUC pro 5-FU, tegafur, gimeracil nebo oteracil po jednorázovém podání nebo opakovaném podávání přípravku Teysuno 30 mg/m2 dvakrát denně u pacientů s mírnou, středně závažnou nebo závažnou jaterní poruchou ve srovnání s normální jaterní funkcí. Po jednorázovém podání došlo ke statisticky významnému poklesu Cmax 5-FU a gimeracilu pro skupinu se závažným jaterním postižením vzhledem k normální skupině, ale tento rozdíl nebyl pozorován po opakovaném podávání.
Etnické rozdíly
Studie fáze I hodnotila farmakokinetiku monoterapie přípravkem Teysuno u pacientů z Asie (Čína/Malajsie) a bělochů (USA). V souladu s nižší aktivitou CYP2A6 u asijských pacientů byla AUC0-12 tegafuru vyšší a T1/2 byl delší u asijské skupiny ve srovnání s bělošskou skupinou. Hodnoty AUC0-12 gimeracilu a uracilu byly srovnatelné u těchto dvou skupin, což naznačuje, že inhibice DPD byla podobná pro asijskou a bělošskou skupinu. Expozice 5-FU nebyla statisticky významně odlišná mezi oběma skupinami. AUC0-12 oteracilu v asijské skupině byla asi poloviční než ve skupině bělochů, nicméně tento rozdíl nebyl statisticky významný vhledem k jeho velké individuální variabilitě.
Studie u japonských pacientů ukázaly vliv polymorfismu CYP2A6*4 na farmakokinetiku přípravku Teysuno. I když jsou varianty CYP2A6 spojeny s farmakokinetickou variabilitou tegafuru, AUC gimeracilu, která je ovlivněna funkcí ledvin, je klíčovou determinantou farmakokinetické variability
5-FU. Ve studii fáze III (FLAGS) byla AUC tegafuru významně vyšší u pacientů s CYP2A6*4 alelou, nicméně nebyl zjištěn žádný významný rozdíl pro AUC 5-FU a pro incidenci nežádoucích účinků.
Proto rozdíly polymorfismu CYP2A6 mezi asijskou a západní populací se nezdají být klíčovou determinantou pro rozdíly v MTD mezi populacemi. Nicméně omezené údaje dostupné u genotypu CYP2A6*4/*4 u japonských pacientů léčených přípravkem Teysuno ukazují významně snížené hladiny 5-FU v této subpopulaci. Této subpopulaci nelze poskytnou žádné doporučení pro dávku. Tato alela CYP2A6*4 je méně častou v bělošské populaci.
Pediatrická populace
S přípravkem Teysuno nebyly u pediatrických pacientů provedeny žádné farmakokinetické studie.
Farmaceutické údaje - TEYSUNO 15MG/4,35MG/11,8MG
Obsah tobolky Monohydrát laktózy Magnesium-stearát
Tobolka
Želatina
Červený oxid železitý (E 172) Oxid titaničitý (E 171) Natrium-lauryl-sulfát
Mastek
Potiskový inkoust
Červený oxid železitý (E 172) Žlutý oxid železitý (E 172) Indigokarmín (E 132) Karnaubský vosk
Bílý šelak
Glycerol-monooleát
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky pro uchovávání.
PCTFE/PVC/Al neprůhledné blistry obsahující 14 tobolek. Balení obsahuje buď 42 tobolek, 84
tobolek nebo 126 tobolek.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.