TRYDONIS 88MCG/5MCG/9MCG Prášek k inhalaci
Preskripční informace
Vykazovací limit
Režim výdeje
Doporučení
Specializace předepisujícího lékaře
Indikační omezení úhrady
Další informace
Název LP
Složení
Léková forma
Držitel registrace
Poslední aktualizace SmPC
Používejte aplikaci Mediately
Získávejte informace o léčivech rychleji.
Více než 36k hodnocení
SPC - TRYDONIS 88MCG/5MCG/9MCG
Udržovací léčba u dospělých pacientů se středně závažnou až závažnou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), u nichž léčba kombinací inhalačního kortikosteroidu a beta2-agonisty
s dlouhodobým účinkem nebo kombinací beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem a dlouhodobě působícího muskarinového antagonisty není dostatečná (účinky na kontrolu příznaků a prevenci exacerbací – viz bod 5.1).
Dávkování
Doporučená dávka jsou dvě inhalace dvakrát denně. Maximální dávka jsou dvě inhalace dvakrát denně.
Zvláštní populace
Starší pacienti
U starších pacientů (ve věku 65 let a starším) není potřeba upravovat dávku.
Porucha funkce ledvin
Přípravek Trydonis lze u pacientů s lehkou (glomerulární filtrace [GFR] ≥ 50 až < 80 ml/min/1,73 m2) až středně těžkou (GFR ≥ 30 až < 50 ml/min/1,73 m2) poruchou funkce ledvin použít v doporučené dávce. Použití u pacientů s těžkou (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) poruchou funkce ledvin nebo
v konečném stádiu (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) onemocnění ledvin vyžadujícím dialýzu, zvláště
pokud je porucha spojena s významným úbytkem tělesné hmotnosti, má být zvažováno pouze
v případě, že očekávaný přínos převáží potenciální riziko (viz body 4.4 a 5.2).
Porucha funkce jater
O podávání přípravku Trydonis pacientům s těžkou poruchou funkce jater (klasifikovanou jako třída C dle Child-Pugha) není dostatek údajů a léčivý přípravek má být u těchto pacientů používán
s opatrností (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Použití přípravku Trydonis u pediatrické populace (ve věku do 18 let) v indikaci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) není relevantní.
Způsob podání
K inhalačnímu podání.
Inhalátor se aktivuje dechem. Aby bylo zajištěno správné podávání léčivého přípravku, lékař nebo jiný zdravotnický pracovník musí pacientovi ukázat, jak se inhalátor správně používá, a pravidelně kontrolovat správnost pacientem používané inhalační techniky (viz „Návod k použití“ uvedený níže).
Pacienta je třeba poučit, aby si pečlivě přečetl příbalovou informaci a dodržoval návod k použití uvedený v příbalové informaci.
Po každé inhalaci si pacient má vypláchnout ústa, vykloktat vodou bez jejího spolknutí nebo si vyčistit zuby (viz bod 4.4).
Návod k použití
Náustek
Kryt
Vývod vzduchu
Okénko počítadla dávek
Informujte pacienta, že při zahájení používání nového inhalátoru má postupovat následovně
-
Není-li váček zatavený nebo je poškozený nebo pokud inhalátor vypadá rozbitý nebo poškozený, pacient jej má vrátit lékárníkovi, který mu jej vydal, a požádat o nový.
-
Na štítek na krabičce má pacient zapsat datum, kdy byl váček otevřen.
-
Okénko počítadla dávek musí ukazovat „120“. Jestliže je zobrazené číslo menší než „120“, pacient má inhalátor vrátit lékárníkovi, který mu jej vydal, a požádat o nový.
Použití inhalátoru
Při inhalaci z inhalátoru má pacient stát nebo sedět ve vzpřímené poloze. Dále má postupovat podle níže uvedených kroků.
-
Pacient má držet inhalátor v poloze na výšku, zkontrolovat číslo udávající počet dávek (kterékoli číslo mezi „1“ a „120“ značí, že v inhalátoru zbývají dávky) a zcela otevřít kryt.
-
Pacient má vydechnout pomalu a jak nejvíce je to možné, aby vyprázdnil plíce.
-
Pacient má rty obemknout náustek tak, aby nezakryl vývod vzduchu ani do něj nevydechoval.
-
Pacient se má silou a hluboce nadechnout ústy. Při podání dávky může vnímat určitou příchuť nebo slyšet či pocítit kliknutí.
-
Poté má pacient vyjmout inhalátor z úst, zadržet dech, jak nejdéle je to možné (po dobu 5-10 sekund), a pak pomalu vydechnout. Nemá vydechovat do inhalátoru.
-
Po použití má pacient umístit inhalátor znovu do polohy na výšku, zcela zavřít kryt
a zkontrolovat počítadlo dávek, aby se ujistil, že se počet o jednu dávku snížil.
-
Pokud si má pacient podat další dávku, je třeba, aby zopakoval kroky 1–6.
POZNÁMKA: Počet inhalací zobrazený v okénku na plášti inhalátoru se při zavření krytu nesníží, jestliže se pacient skrze inhalátor nenadechl. Pacienta je třeba poučit, aby kryt inhalátoru otevíral jen tehdy, je-li to nutné. Pokud pacient inhalátor otevřel, avšak neinhaloval, a kryt pak znovu zavřel, dávka se přesune zpět do nádržky s práškem uvnitř inhalátoru; následující dávku je možné bezpečně inhalovat.
Čištění
Pravidelné čištění inhalátoru není za normálních okolností nutné. Pacient může inhalátor po použití očistit suchým hadříkem nebo papírovým ubrouskem, nikoli však vodou ani jinou tekutinou.
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Není určeno pro akutní podání
Tento léčivý přípravek není indikován k léčbě akutních epizod bronchospasmu nebo k léčbě akutní exacerbace onemocnění (tj. jako záchranná terapie).
Hypersenzitivita
Po podání byly hlášeny hypersenzitivní reakce časného typu. Pokud se objeví známky svědčící
o alergické reakci, zejména angioedém (včetně potíží s dýcháním nebo polykáním, otoku jazyka, rtů
a obličeje), kopřivka nebo kožní vyrážka, léčbu je nutno ihned přerušit a zahájit alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus
Po podání dávky může vzniknout paradoxní bronchospasmus s okamžitým zesílením sípání a dyspnoe. Musí být okamžitě léčen podáním rychle působícího úlevového inhalačního bronchodilatancia. Léčbu je nutno ihned přerušit, vyhodnotit stav pacienta a v případě potřeby zahájit alternativní léčbu.
Zhoršení onemocnění
Doporučuje se neukončit léčbu náhle. Pokud pacienti zjistí, že léčba je neúčinná, mají v ní pokračovat, avšak musí vyhledat lékaře. Zvýšení spotřeby úlevových bronchodilatancií je známkou zhoršení základního onemocnění a vyžaduje přehodnocení léčby. Náhlé nebo progresivní zhoršení příznaků je potenciálně život ohrožující a pacient má podstoupit neodkladné lékařské vyšetření.
Kardiovaskulární účinky
V důsledku přítomnosti beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem a dlouhodobě působících muskarinových antagonistů se má přípravek Trydonis používat s opatrností u pacientů se srdečními arytmiemi, zejména při atrioventrikulárním bloku třetího stupně a tachyarytmii (zrychlená a/nebo nepravidelná srdeční činnost, včetně fibrilace síní), idiopatické subvalvulární aortální stenóze, hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, závažném srdečním onemocnění (zejména akutním infarktu myokardu, ischemické chorobě srdeční, kongestivním srdečním selhání), okluzivním vaskulárním onemocněním (zejména ateroskleróze), arteriální hypertenzi a aneurysmatu.
Opatrnost je také nutná při léčbě pacientů se známým nebo suspektním prodloužením QTc intervalu (QTc > 450 milisekund u mužů nebo > 470 milisekund u žen), a to jak s tímto onemocněním vrozeným, tak vyvolaným léčivými přípravky. Pacienti, u nichž byla diagnostikována uvedená kardiovaskulární onemocnění, byli z klinických studií přípravku Trydonis vyloučeni.
Pokud je plánována anestezie halogenovanými anestetiky, musí být zajištěno, že přípravek Trydonis nebude podáván po dobu nejméně 12 hodin před začátkem anestezie, protože existuje riziko srdečních arytmií.
Opatrnost je rovněž nutná při léčbě pacientů, kteří mají tyreotoxikózu, diabetes mellitus, feochromocytom a neléčenou hypokalemii.
Pneumonie u pacientů s CHOPN
U pacientů léčených inhalačními kortikosteroidy byla pozorována zvýšená incidence pneumonií včetně pneumonií vyžadujících hospitalizaci. Existuje určitý důkaz zvýšeného rizika pneumonie se zvyšující se dávkou steroidů, ale to nebylo přesvědčivě prokázáno ve všech studiích.
Neexistuje přesvědčivý klinický důkaz rozdílů ve velikosti rizika pneumonie uvnitř jednotlivých tříd inhalačních kortikosteroidních přípravků.
Lékaři mají být ostražití s ohledem na možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, jelikož klinické známky těchto infekcí zakryjí příznaky exacerbace CHOPN.
Mezi rizikové faktory pneumonie u pacientů s CHOPN patří kouření v současné době, starší věk, nízký index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) a závažná CHOPN.
Účinky systémových kortikosteroidů
Systémové účinky se mohou vyskytnout u jakéhokoli inhalačního kortikosteroidu, zejména při používání vysokých dávek, předepsaných na dlouhou dobu. Denní dávka přípravku Trydonis odpovídá střední dávce inhalačního kortikosteroidu; navíc je mnohem méně pravděpodobné než u perorálně užívaných kortikosteroidů, že se tyto účinky projeví. Mezi možné systémové účinky patří: Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, potlačení funkce nadledvin, zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity a vzácněji řada psychologických nebo behaviorálních účinků zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkost, depresi nebo agresi (zejména u dětí). Proto je důležité, aby byl pacient pravidelně kontrolován.
Přípravek Trydonis musí být podáván s opatrností pacientům s aktivní nebo klidovou plicní tuberkulózou a pacientům s plísňovými a virovými infekcemi dýchacích cest.
Hypokalemie
Léčba beta2-agonisty může vést k potenciálně závažné hypokalemii. Ta pak může způsobit nežádoucí kardiovaskulární účinky. Zvláštní opatrnosti je třeba u pacientů s těžkým onemocněním, protože tento účinek může být zesílen hypoxií. Hypokalemie může být také potencována současnou léčbou jinými léčivými přípravky, které mohou vyvolat hypokalemii, jako jsou deriváty xantinu, steroidy a diuretika (viz bod 4.5).
Opatrnost se také doporučuje při používání několika úlevových bronchodilatancií. V těchto případech se doporučuje monitorovat hladinu draslíku v séru.
Hyperglykemie
Inhalace formoterolu může způsobit zvýšení hladiny glukózy v krvi. Proto u pacientů s diabetem má být podle zavedených pokynů během léčby sledována hladina glukózy v krvi.
Anticholinergní účinek
Glykopyrronium má být užíváno s opatrností u pacientů s glaukomem s úzkým úhlem, hyperplazií prostaty nebo retencí moči. Pacienti mají být informováni o známkách a příznacích akutního glaukomu s úzkým úhlem a mají být upozorněni, aby ukončili léčbu a ihned kontaktovali lékaře, pokud se objeví jakákoli z těchto známek nebo příznaků.
V důsledku anticholinergních účinků glykopyrronia se navíc dlouhodobé současné podávání s jinými léčivými přípravky s obsahem anticholinergních látek nedoporučuje (viz bod 4.5).
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, včetně pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin vyžadujícím dialýzu, zvláště pokud je porucha spojena s významným úbytkem tělesné hmotnosti, má být přípravek Trydonis používán pouze v případě, že očekávaný přínos převáží potenciální riziko (viz bod 5.2). Tito pacienti mají být sledováni s ohledem na možné nežádoucí účinky.
Pacienti s těžkou poruchou funkce jater
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater má být přípravek Trydonis používán pouze v případě, že očekávaný přínos převáží potenciální riziko (viz bod 5.2). Tito pacienti mají být sledováni s ohledem na možné nežádoucí účinky.
Prevence orofaryngeálních infekcí
Pacienty je třeba upozornit, že po inhalaci předepsané dávky si mají vypláchnout ústa, vykloktat vodou bez jejího spolknutí nebo si vyčistit zuby, aby se snížilo riziko orofaryngeální kandidové infekce.
Porucha zraku
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se
u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.
Obsah laktózy
Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu.
Laktóza obsahuje malé množství mléčných proteinů, které mohou způsobit alergické reakce.
Farmakokinetické interakce
Vzhledem k tomu, že glykopyrronium se vylučuje převážně ledvinami, mohou se případně vyskytnout interakce s léčivými přípravky, které ovlivňují renální mechanismy vylučování (viz bod 5.2). Účinek inhibice transportérů organických kationtů v ledvinách (s použitím cimetidinu jako zkušebního inhibitoru transportérů OCT2 a MATE1) na metabolismus inhalačního glykopyrronia ukázal omezené zvýšení jeho celkové systémové expozice (AUC0-t) o 16 % a mírné snížení renální clearance o 20 %, což bylo způsobeno současným podáváním cimetidinu.
Beklometason je méně závislý na metabolismu CYP3A než některé jiné kortikosteroidy a obecně je výskyt interakcí nepravděpodobný. Možnost systémových účinků při souběžném užívání silných inhibitorů CYP3A (např. ritonaviru, kobicistatu) však nelze vyloučit, a proto je nutná zvýšená opatrnost a při používání těchto léčivých přípravků se doporučuje pacienta náležitě sledovat.
Farmakodynamické interakce
Související s formoterolem
U pacientů užívajících inhalační formoterol je třeba se vyhnout podávání beta-blokátorů, které nejsou kardioselektivní (včetně očních kapek). Pokud jsou z naléhavých důvodů podány, účinek formoterolu bude snížen nebo zrušen.
Současné užívání jiných beta-adrenergních léčivých přípravků může mít potenciálně aditivní účinky; proto je při současném předepisování jiných beta-adrenergních léčivých přípravků s formoterolem nutná opatrnost.
Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, antihistaminiky, inhibitory monoaminooxidázy, tricyklickými antidepresivy a fenothiaziny může prodloužit QT interval a zvýšit riziko komorové arytmie. Navíc L-dopa, L-tyroxin, oxytocin a alkohol mohou zhoršit srdeční toleranci vůči beta2-sympatomimetikům.
Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy, včetně léčivých přípravků s podobnými vlastnostmi, jako je furazolidon a prokarbazin, může vést k hypertenzním reakcím.
U pacientů, kteří současně podstupují anestezii halogenovanými uhlovodíky, je zvýšené riziko arytmií.
Současná léčba deriváty xanthinu, steroidy nebo diuretiky může potencovat možný hypokalemický účinek beta2-agonistů (viz bod 4.4). U pacientů léčených digitalisovými glykosidy může hypokalemie zvyšovat náchylnost k arytmiím.
Související s glykopyrroniem
Dlouhodobé současné podávání přípravku Trydonis s jinými léčivými přípravky s obsahem anticholinergních látek nebylo studováno, a proto se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Těhotenství
Údaje o podávání přípravku Trydonis těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Je známo, že glukokortikoidy mají účinky v časné fázi těhotenství, zatímco beta2-sympatomimetika, jako je formoterol, mají tokolytické účinky. Podávání přípravku Trydonis v těhotenství a během porodu se proto z preventivních důvodů nedoporučuje.
Přípravek Trydonis lze v těhotenství používat pouze v případě, že předpokládaný přínos pro matku je vyšší než potenciální riziko pro plod. Kojenci a novorozenci matek léčených významnými dávkami přípravku mají být sledováni s ohledem na možnost potlačení funkce nadledvin.
Kojení
K dispozici nejsou žádné relevantní klinické údaje o použití přípravku Trydonis u člověka v období kojení.
Glukokortikoidy se vylučují do lidského mateřského mléka. Lze oprávněně předpokládat, že beklometason-dipropionát a jeho metabolity se rovněž vylučují do lidského mateřského mléka. Není známo, zda se formoterol nebo glykopyrronium (a jejich metabolity) vylučují do lidského mateřského mléka, byly ale zjištěny v mateřském mléku kojících zvířat. Anticholinergika jako glykopyrronium by mohla potlačit laktaci.
Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Trydonis.
Fertilita
Nebyly provedeny žádné specifické studie přípravku Trydonis u člověka s ohledem na bezpečnost
v otázce fertility. Studie na zvířatech prokázaly negativní dopad na fertilitu (viz bod 5.3).
Přípravek Trydonis nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Shrnutí bezpečnostního profilu
Ve 4týdenní studii byl bezpečnostní profil přípravku Trydonis prášek k inhalaci podobný bezpečnostnímu profilu pozorovanému u přípravku Trydonis roztok v tlakovém obalu.
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky u pacientů s CHOPN nebo astmatem při používání přípravku Trydonis roztok v tlakovém obalu jsou v uvedeném pořadí dysfonie (0,3 % a 1,5 %) a orální kandidóza (0,8 % a 0,3 %), které jsou obvykle spojeny s použitím inhalačních kortikosteroidů; svalové spazmy (0,4 % a 0,2 %), které mohou být připsány složce beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem;
a sucho v ústech (0,4 % a 0,5 %), což je typický anticholinergní účinek. Podobně bylo sucho v ústech hlášeno u 2 pacientů (0,6 %) používajících přípravek Trydonis prášek k inhalaci. U astmatických
pacientů se nežádoucí účinky zpravidla vyskytovaly vícečetně během prvních 3 měsíců po zahájení léčby a s dlouhodobým používáním byla jejich incidence méně častá (po 6 měsících léčby).
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky spojené s beklometason-dipropionátem/formoterolem/glykopyrroniem, které se vyskytly během klinických studií a po uvedení přípravku na trh, jakož i nežádoucí účinky uvedené pro jednotlivé látky, které jsou již na trhu, jsou uvedeny níže a seřazeny podle tříd orgánových systémů
a frekvence.
Frekvence jsou definovány jako: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
| Třída orgánového systému podleMedDRA | Nežádoucí účinek | Frekvence |
| Infekce a infestace | Pneumonie (u pacientů s CHOPN), faryngitida, orální kandidóza, infekce močových cest1, nasofaryngitida1 | Časté |
| Chřipka1, plísňová infekce dutiny ústní, orofaryngeální kandidóza, ezofageální kandidóza, mykotická (oro)faryngitida, sinusitida1, rinitida1, gastroenteritida1,vulvovaginální kandidóza1 | Méně časté | |
| Infekce dolních dýchacích cest (plísňové) | Vzácné | |
| Poruchy krve a lymfatického systému | Granulocytopenie1 | Méně časté |
| Trombocytopenie1 | Velmi vzácné | |
| Poruchy imunitního systému | Alergická dermatitida1 | Méně časté |
| Hypersenzitivní reakce, včetně erytému, otok rtů, obličeje, očí a faryngu | Vzácné | |
| Endokrinní poruchy | Potlačení funkce nadledvin1 | Velmi vzácné |
| Poruchy metabolismu a výživy | Hypokalemie, hyperglykemie | Méně časté |
| Snížená chuť k jídlu | Vzácné | |
| Psychiatrické poruchy | Neklid1 | Méně časté |
| Psychomotorická hyperaktivita1, poruchy spánku1, úzkost, deprese1, agrese1, změny v chování (předevšímu dětí)1 | Frekvence není známa | |
| Insomnie | Vzácné | |
| Poruchy nervového systému | Bolest hlavy | Časté |
| Tremor, závratě, dysgeuzie1, hypestezie1 | Méně časté | |
| Hypersomnie | Vzácné | |
| Poruchy oka | Rozmazané vidění1 (viz také bod 4.4) | Frekvence není známa |
| Glaukom1, katarakta1 | Velmi vzácné | |
| Poruchy ucha a labyrintu | Otosalpingitida1 | Méně časté |
| Srdeční poruchy | Fibrilace síní, prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, tachykardie, tachyarytmie1, palpitace | Méně časté |
| Angina pectoris (stabilní1 a nestabilní), extrasystoly (komorové1 a supraventrikulární), nodální rytmus,sinusová bradykardie | Vzácné | |
| Cévní poruchy | Hyperemie1, zrudnutí1, hypertenze | Méně časté |
| Extravazace krve | Vzácné |
| Třída orgánového systému podle MedDRA | Nežádoucí účinek | Frekvence |
| Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | Dysfonie | Časté |
| Astmatická krize1, kašel, produktivní kašel1, podráždění hrdla, epistaxe1, faryngeální erytém | Méně časté | |
| Paradoxní bronchospasmus1, exacerbace astmatu, orofaryngeální bolest, faryngeální zánět, sucho v hrdle | Vzácné | |
| Dyspnoe1 | Velmi vzácné | |
| Gastrointestinální poruchy | Průjem1, sucho v ústech, dysfagie1, nevolnost,dyspepsie1, pálení rtů1, zubní kaz1, (aftózní) stomatitida | Méně časté |
| Poruchy kůže a podkožní tkáně | Vyrážka1, kopřivka, pruritus, hyperhidróza1 | Méně časté |
| Angioedém1 | Vzácné | |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy apojivové tkáně | Svalové spazmy, myalgie, bolest v končetinách1, muskuloskeletální bolest na hrudníku1 | Méně časté |
| Zpomalení růstu1 | Velmi vzácné | |
| Poruchy ledvin a močových cest | Dysurie, retence moči, nefritida1 | Vzácné |
| Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | Únava1 | Méně časté |
| Astenie | Vzácné | |
| Periferní edém1 | Velmi vzácné | |
| Vyšetření | Zvýšený C-reaktivní protein1, zvýšený počet trombocytů1, zvýšené volné mastné kyseliny1, zvýšenýinzulin v krvi1, zvýšení krevní hladiny ketonů v těle1, snížený kortizol1 | Méně časté |
| Zvýšený krevní tlak1, snížený krevní tlak1 | Vzácné | |
| Snížená kostní denzita1 | Velmi vzácné |
1 Nežádoucí účinky uvedené v souhrnu údajů o přípravku u alespoň jedné individuální složky, avšak nepozorované jako nežádoucí účinky v klinickém vývoji přípravku Trydonis.
Některé pozorované nežádoucí účinky typicky souvisejí s těmito látkami:
Beklometason-dipropionát
Pneumonie, orální plísňové infekce, plísňové infekce dolních dýchacích cest, dysfonie, podráždění hrdla, hyperglykemie, psychiatrické poruchy, snížený kortizol, rozmazané vidění.
Formoterol
Hypokalemie, hyperglykemie, tremor, palpitace, svalové spazmy, prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, zvýšený krevní tlak, snížený krevní tlak, fibrilace síní, tachykardie, tachyarytmie, angina pectoris (stabilní a nestabilní), komorové extrasystoly, nodální rytmus.
Glykopyrronium
Glaukom, fibrilace síní, tachykardie, palpitace, sucho v ústech, zubní kaz, dysurie, retence moči, infekce močových cest.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.
Předávkování přípravkem Trydonis může vyvolat známky a příznaky způsobené farmakologickými účinky jednotlivých složek, včetně těch, k nimž dochází při předávkování jinými beta2-agonisty nebo anticholinergiky, a které jsou v souladu se známými účinky inhalačních kortikosteroidů dané třídy (viz bod 4.4). Pokud dojde k předávkování, pacient má být léčen podpůrnou léčbou za příslušného sledování podle potřeby.
Farmakologické vlastnosti - TRYDONIS 88MCG/5MCG/9MCG
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest, sympatomimetika v kombinaci s anticholinergiky, včetně trojkombinací s kortikosteroidy.
ATC kód: R03AL09.
Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky
Přípravek Trydonis obsahuje beklometason-dipropionát, formoterol a glykopyrronium (BDP/FF/G) ve formě suchého prášku vytvářejícího velmi jemný aerosol se zvláště jemnými částicemi a při současné depozici všech tří složek. Aerosolové částice přípravku Trydonis jsou v průměru mnohem menší než částice podané v přípravcích, které nejsou ve formě zvláště jemného aerosolu. U beklometason-dipropionátu to způsobuje mnohem silnější účinek než u přípravků, u kterých při podání nedochází k distribuci zvláště jemných částic (100 mikrogramů beklometason-dipropionátu v přípravku Trydonis se zvláště jemnými částicemi odpovídá 250 mikrogramům beklometason-dipropionátu v přípravku, který není ve formě zvláště jemného aerosolu).
Beklometason-dipropionát
Beklometason-dipropionát podávaný inhalačně v doporučených dávkách vykazuje glukokortikoidní protizánětlivý účinek v plicích. Glukokortikoidy se široce využívají k supresi zánětu u chronických zánětlivých onemocnění dýchacích cest. Jejich účinek je zprostředkován vazbou na receptory glukokortikoidů v cytoplazmě vedoucí ke zvýšené transkripci genů protizánětlivých proteinů.
Formoterol
Formoterol je selektivní beta2-adrenergní agonista, který vyvolává relaxaci hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek se dostavuje rychle, během 1–3 minut po inhalaci, a trvá 12 hodin po podání jedné dávky.
Glykopyrronium
Glykopyrronium je dlouhodobě působící antagonista muskarinových receptorů (anticholinergikum)
s vysokou afinitou, používaný k inhalaci při bronchodilatační léčbě. Glykopyrronium působí prostřednictvím zablokování bronchokonstrikčního účinku acetylcholinu v buňkách hladkého svalstva dýchacích cest, a vede tedy k rozšíření dýchacích cest. Bylo prokázáno, že glykopyrronium-bromid je antagonista muskarinových receptorů s vysokou afinitou s více než 4násobnou selektivitou pro lidské receptory M3 než pro lidský receptor M2.
Klinická účinnost a bezpečnost
Trydonis prášek k inhalaci
Program vývoje přípravku Trydonis prášek k inhalaci byl proveden s BDP/FF/G 88/5/9 a zahrnoval 4týdenní studii non-inferiority. U studie TRI-D šlo o multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, dvojitě matoucí, aktivní látkou kontrolovanou, 3krát zkříženou studii, jež srovnávala
3 léčebná období, každé o délce 4 týdnů, podávání BDP/FF/G prášku k inhalaci, BDP/FF/G roztoku k inhalaci v tlakovém obalu nebo fixní kombinace dávek beklometason-dipropionátu a formoterolu 100/6 mikrogramů roztoku k inhalaci v tlakovém obalu; ve všech případech šlo o podávání 2 inhalací dvakrát denně, oddělené 2týdenním vymývacím obdobím, pacientům se stabilní, středně těžkou až
těžkou CHOPN. Koprimárními cílovými parametry účinnosti byla změna hodnoty FEV1 AUC0-12h od výchozího stavu normalizovaná podle času a změna trough (tj. těsně před podáním další dávky) hodnoty FEV1 po 24 hodinách v den 28.
Účinky na plicní funkci
Randomizováno bylo 366 pacientů. Non-inferiorita BDP/FF/G prášku k inhalaci ve srovnání
s BDP/FF/G roztokem k inhalaci v tlakovém obalu byla prokázána u obou koprimárních cílových parametrů; dolní meze intervalu spolehlivosti pro upravený průměrný rozdíl přitom spadaly nad práh non-inferiority o hodnotě -50 ml: hodnoty upraveného průměrného rozdílu (95% CI) byly -20 ml
(-35; -6) u FEV1 AUC0-12h a 3 ml (-15; 20) u trough hodnoty FEV1 po 24 hodinách v den 28.
Jak BDP/FF/G prášek k inhalaci, tak roztok k inhalaci v tlakovém obalu významně zlepšil hodnoty FEV1 AUC0-12h ve srovnání s fixní kombinací dávek beklometason-dipropionátu a formoterolu ve formě roztoku k inhalaci v tlakovém obalu, a to o 85 ml (95% CI: 70; 99) a 105 ml (95% CI: 90; 120), v uvedeném pořadí (p <0,001 u obou).
Inspirační průtok
Provedena byla otevřená studie s placebem, jejímž cílem bylo ověřit, zda inspirační průtok, který lze do inhalátoru vyvinout, není ovlivněn věkem pacienta, jeho onemocněním a závažností onemocnění, a aktivace a podání léčivých látek pomocí zařízení tedy mohou dosáhnout všichni pacienti. Primárním cílovým parametrem byl procentuální podíl pacientů ve všech skupinách věku a onemocnění, kteří dokázali inhalátor aktivovat. Studie se účastnilo osmdesát devět pacientů ve věkovém rozmezí
5-84 let, včetně pacientů se středně těžkým a těžkým astmatem (předpokládaná hodnota FEV1 >60 % a ≤60 %, v uvedeném pořadí) a pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN (předpokládaná hodnota FEV1 ≥50 % a <50 %, v uvedeném pořadí). Všichni pacienti, bez ohledu na věk, onemocnění
a závažnost onemocnění, byli schopni vyvinout inspirační průtok dostačující k aktivaci inhalátoru. Pacienti s lehkou až těžkou CHOPN byli v doplňující otevřené studii s placebem schopni inhalátor také účinně aktivovat a používat, a to bez ohledu na své funkční omezení.
Trydonis roztok v tlakovém obalu
Program vývoje přípravku Trydonis roztok v tlakovém obalu u CHOPN byl proveden s BDP/FF/G 87/5/9 a zahrnoval dvě 52týdenní studie s aktivní kontrolou. Studie TRILOGY porovnávala BDP/FF/G s fixní kombinací beklometason-dipropionátu a formoterolu 100/6 mikrogramů v dávce dvou inhalací dvakrát denně (1 368 randomizovaných pacientů). Studie TRINITY porovnávala BDP/FF/G a tiotropium 18 mikrogramů prášek k inhalaci v tvrdé tobolce, jedna inhalace jednou denně; navíc byly účinky porovnávány s magistraliter trojkombinací sestávající z fixní kombinace beklometason-dipropionátu a formoterolu 100/6 mikrogramů (což odpovídalo podané dávce 84,6/5,0 mikrogramů), dvě inhalace dvakrát denně, plus tiotropium 18 mikrogramů prášek k inhalaci v tvrdé tobolce, jedna inhalace jednou denně (2 691 randomizovaných pacientů). Studie TRIBUTE srovnávala BDP/FF/G s fixní kombinací indakaterol/glykopyrronium 85/43 mikrogramů prášek
k inhalaci v tvrdé tobolce, jedna inhalace jednou denně (1 532 randomizovaných pacientů).
Snížení počtu exacerbací CHOPN
BDP/FF/G snižoval ve srovnání s fixní kombinací beklometason-dipropionátu a formoterolu četnost středně těžkých/těžkých exacerbací během 52 týdnů o 23 % (četnost 0,41 vs. 0,53 příhod na pacienta/rok; p = 0,005), ve srovnání s tiotropiem o 20 % (četnost 0,46 vs. 0,57 příhod na pacienta/rok; p = 0,003) a ve srovnání s fixní kombinací indakaterolu a glykopyrronia o 15 % (četnost: 0,50 vs.
0,59 příhod na pacienta/rok; p = 0,043). Při srovnání BDP/FF/G a magistraliter trojkombinace sestávající z beklometason-dipropionátu a fixní kombinace formoterolu plus tiotropium (četnost středně těžkých/těžkých exacerbací: 0,46 vs. 0,45 příhod na pacienta/rok) nebyly pozorovány žádné rozdíly.
Účinky na plicní funkci
Ve srovnání s fixní kombinací beklometason-dipropionátu a formoterolu BDP/FF/G zlepšoval FEV1 před podáním dávky o 71 ml po 28 dnech, o 81 ml po 26 týdnech léčby a o 63 ml po 52 týdnech léčby. Ve srovnání s tiotropiem BDP/FF/G zlepšoval FEV1 před podáním dávky o 51 ml po 26 týdnech léčby a o 61 ml po 52 týdnech léčby. Tato zlepšení byla statisticky významná (p < 0,001). Ve srovnání
s fixní kombinací indakaterolu a glykopyrronia zlepšil BDP/FF/G průměrnou FEV1 před podáním dávky během 52týdenní léčebné fáze o 22 ml (p=0,018). Podobná zlepšení, ačkoli nebyla statisticky významná, byla pozorována v týdnech 26 a 52.
Při srovnávání BDP/FF/G a magistraliter trojkombinace sestávající z fixní kombinace beklometason-dipropionátu a formoterolu plus tiotropium nebyly zjištěny žádné rozdíly (rozdíl 3 ml v hodnotě FEV1 před podáním dávky po 52 týdnech léčby).
Výsledky týkající se příznaků
BDP/FF/G vykazoval ve srovnání s fixní kombinací beklometason-dipropionátu
a formoterolu s tiotropiem a s fixní kombinací indakaterolu a glykopyrronia statisticky významně příznivější účinky na zlepšení kvality života (měřené jako celkové skóre v dotazníku Saint George Respiratory Questionnaire – SGRQ).
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem Trydonis u všech podskupin pediatrické populace v indikaci CHOPN (informace
o použití u dětí viz bod 4.2).
Trydonis – fixní kombinace
Farmakokinetika beklometason-dipropionátu (a jeho aktivního metabolitu beklometason-17-monopropionátu), formoterolu a glykopyrronium-bromidu byla hodnocena ve farmakokinetické studii prováděné u zdravých subjektů, která srovnávala přípravek Trydonis prášek k inhalaci s lékovou formou roztoku v tlakovém obalu; u obou lékových forem byl podáván beklometason-dipropionát, formoterol-fumarát a glykopyrronium-bromid o síle 100/6/12,5 µg/inhalaci (8 inhalací odpovídalo celkové dávce 800/48/100 µg). Relativní celková systémová expozice byla hodnocena bez požití aktivního uhlí, aby mohla být zjištěna jak léčivá látka absorbovaná z plic, tak z gastrointestinálního traktu; relativní biologická dostupnost v plicích byla hodnocena po požití aktivního uhlí, aby se vyloučila absorpce léčivé látky z gastrointestinálního traktu.
Beklometason-dipropionát se absorboval rychle a vykazoval maximální plazmatickou koncentraci 10 minut po podání dávky, a to jak u přípravku Trydonis prášek k inhalaci, tak u přípravku Trydonis roztok k inhalaci v tlakovém obalu. Podávání prášku k inhalaci vedlo ve srovnání s roztokem
v tlakovém obalu ke zvýšení celkové systémové expozice (Cmax 1,2krát a AUC0-t 2,4krát) a biologické dostupnosti v plicích (Cmax 1,3krát a AUC0-t 2,5krát). Beklometason-17-monopropionát se
tvořil rychle a vykazoval maximální plazmatickou koncentraci zhruba 15–30 minut po podání léčivého přípravku. Podávání prášku k inhalaci vedlo ve srovnání s roztokem v tlakovém obalu k mírnému snížení celkové systémové expozice (Cmax -17 % a AUC0-t -16 %), zatímco biologická dostupnost
v plicích byla u AUC0-t totožná, avšak poněkud nižší u Cmax (-13 %).
Formoterol se absorboval rychle a vykazoval maximální plazmatickou koncentraci 10 minut po podání dávky, a to jak u prášku k inhalaci, tak u roztoku k inhalaci v tlakovém obalu. Podávání prášku
k inhalaci vedlo ve srovnání s roztokem v tlakovém obalu ke zvýšení celkové systémové expozice (Cmax 1,6krát a AUC0-t 1,2krát) a biologické dostupnosti v plicích (Cmax 1,8krát a AUC0-t 1,9krát). Farmakokinetický profil glykopyrronium-bromidu charakterizovala rychlá absorpce s maximální plazmatickou koncentrací 10 minut po podání dávky, a to jak u prášku k inhalaci, tak u roztoku
k inhalaci v tlakovém obalu. Výsledná celková systémová expozice byla totožná u prášku k inhalaci i roztoku v tlakovém obalu, po hodnocení jako maximální koncentrace však byla 2,2krát vyšší.
Biologická dostupnost v plicích byla vyšší u prášku k inhalaci, u něhož došlo k 2,9násobnému zvýšení hodnoty Cmax a 1,2násobnému zvýšení hodnoty AUC0-t.
Vliv poruchy funkce ledvin
Systémová expozice (AUC0-t) beklometason-dipropionátu, jeho metabolitu beklometason-
17-monopropionátu a formoterolu nebyla ovlivněna lehkou až těžkou poruchou funkce ledvin.
U glykopyrronia nebyl zjištěn vliv na subjekty s lehkou a středně těžkou poruchou funkce ledvin. Bylo
však pozorováno zvýšení celkové systémové expozice až na 2,5násobek u subjektů s těžkou poruchou
funkce ledvin (glomerulární filtrace pod 30 ml/min/1,73 m2), a to jako následek významného snížení množství vylučovaného močí (přibližně 90 % snížení renální clearance glykopyrronia). Simulace provedené s použitím farmakokinetického modelu prokázaly, že i při extrémních hodnotách kovariát (tělesná hmotnost nižší než 40 kg a současně glomerulární filtrace nižší než 27 ml/min/1,73 m²) zůstává expozice léčivým látkám přípravku Trydonis přibližně v 2,5násobném rozsahu ve srovnání
s expozicí u typického pacienta, u něhož mají kovariáty hodnotu mediánu. Beklometason-dipropionát
Beklometason-dipropionát je proléčivo se slabou vazebnou afinitou ke glukokortikoidovému receptoru. Je hydrolyzován esterázovými enzymy na aktivní metabolit beklometason-17-monopropionát, který má silnější lokální protizánětlivý účinek v porovnání s proléčivem beklometason-dipropionátem.
Absorpce, distribuce a biotransformace
Inhalační beklometason-dipropionát se rychle absorbuje plícemi; před absorpcí dochází k jeho rozsáhlé přeměně na beklometason-17-monopropionát prostřednictvím esterázových enzymů, které se nacházejí ve většině tkání. Systémová dostupnost aktivního metabolitu je založena na plicní (36 %)
a gastrointestinální absorpci požité dávky. Biologická dostupnost požitého beklometason-dipropionátu je zanedbatelná, přeměna na beklometason-17-monopropionát před vstupem do systémového oběhu však činí 41 % dávky absorbované jako aktivní metabolit. Zvýšení systémové expozice při zvyšování inhalované dávky je přibližně lineární. Absolutní biologická dostupnost po inhalaci činí přibližně 2 % nominální dávky pro nezměněný beklometason-dipropionát a 62 % pro beklometason-17-monopropionát. Po intravenózním podání je distribuce beklometason-dipropionátu a jeho aktivního metabolitu charakterizována vysokou plazmatickou clearance (150, resp. 120 l/hod), s malým distribučním objemem v ustáleném stavu pro beklometason-dipropionát (20 l) a rozsáhlejší tkáňovou distribucí jeho aktivního metabolitu (424 l). Vazba na plazmatické proteiny je středně vysoká.
Eliminace
Beklometason-dipropionát je vylučován hlavně stolicí převážně ve formě polárních metabolitů. Vylučování beklometason-dipropionátu a jeho metabolitů ledvinami je zanedbatelné. Terminální poločas eliminace činí přibližně 0,5 hodiny pro beklometason-dipropionát a 2,7 hodiny pro beklometason-17-monopropionát.
Pacienti s poruchou funkce jater
Farmakokinetika beklometason-dipropionátu u pacientů s poruchou funkce jater nebyla zkoumána, poněvadž však beklometason-dipropionát prochází velmi rychlým metabolismem zprostředkovaným esterázovými enzymy přítomnými ve střevní tekutině, séru, plicích a játrech, v jehož důsledku vzniká více polárních produktů, tj. beklometason-21-monopropionát, beklometason-17-monopropionát
a beklometason, neočekává se, že by porucha funkce jater ovlivňovala farmakokinetiku a bezpečnostní profil beklometason-dipropionátu.
Formoterol
Absorpce a distribuce
Po inhalaci je formoterol absorbován jak z plic, tak z trávicího traktu. Požitý podíl inhalační dávky po podání inhalátorem s odměřovanými dávkami může být v rozmezí mezi 60 % a 90 %. Nejméně 65 % požitého podílu se absorbuje z gastrointestinálního traktu. Vrcholové plazmatické koncentrace nezměněné léčivé látky se vyskytují během 0,5 až 1 hodiny po perorálním podání. Vazba formoterolu na plazmatické proteiny je 61-64 %, přičemž 34 % je vázáno na albumin. V koncentračním rozmezí dosaženém při terapeutických dávkách nedošlo k nasycení vazby. Eliminační poločas po perorálním podání je 2-3 hodiny. Absorpce formoterolu po inhalaci 12 až 96 mikrogramů je lineární.
Biotransformace
Formoterol je rozsáhle metabolizován. Hlavní cesta zahrnuje přímou konjugaci s fenolovou hydroxylovou skupinou. Konjugace s kyselinou glukuronidovou je neaktivní. Druhá hlavní cesta zahrnuje O-demethylaci s následnou konjugací na fenolové 2'-hydroxylové skupině. Na O-demethylaci formoterolu se podílejí izoenzymy CYP2D6, CYP2C19 a CYP2C9 cytochromu P450. Za hlavní místo metabolismu jsou považována játra. Formoterol v terapeuticky relevantních koncentracích nezpůsobuje inhibici enzymů CYP450.
Eliminace
Kumulativní vylučování formoterolu močí po jednorázovém inhalačním podání z práškového inhalátoru se lineárně zvyšovalo v rozmezí dávek 12-96 mikrogramů. V průměru bylo vyloučeno 8 % dávky jako nezměněný formoterol a 25 % dávky jako celkový formoterol. Na základě plazmatických koncentrací naměřených po inhalaci jedné dávky 120 mikrogramů u 12 zdravých jedinců bylo stanoveno, že průměrný terminální poločas eliminace činil přibližně 10 hodin. (R,R)- a (S,S)-enantiomery představovaly přibližně 40 %, resp. 60 % nezměněné léčivé látky vylučované do moči. Relativní podíl obou enantiomerů zůstal ve studovaném rozsahu dávek konstantní a po opakovaném podávání nebyla prokázána relativní akumulace jednoho enantiomeru oproti druhému. Po perorálním podání (40 až 80 mikrogramů) přešlo u zdravých jedinců 6 % až 10 % dávky do moči jako nezměněná léčivá látka; až 8 % dávky přešlo do moči jako glukuronid. Celkem 67 % perorální dávky formoterolu se vyloučí do moči (převážně jako metabolity) a zbytek do stolice. Renální clearance formoterolu je 150 ml/min.
Pacienti s poruchou funkce jater
Farmakokinetika formoterolu nebyla zkoumána u pacientů s poruchou funkce jater; protože však je formoterol převážně eliminován jaterním metabolismem, lze u pacientů s těžkou poruchou funkce jater očekávat zvýšenou expozici.
Glykopyrronium
Absorpce a distribuce
Glykopyrronium má kvartérní amoniovou strukturu, která omezuje jeho průchod přes biologické membrány a vede k pomalé, proměnlivé a neúplné gastrointestinální absorpci. Po inhalaci glykopyrronia byla biologická dostupnost v plicích 10,5 % (při požití aktivního uhlí), zatímco absolutní biologická dostupnost byla 12,8 % (bez požití aktivního uhlí), což potvrzuje omezenou gastrointestinální absorpci a ukazuje, že více než 80 % systémové expozice glykopyrroniu pocházelo z absorpce plícemi. Po opakované inhalaci dvou denních dávek v rozmezí od 12,5 do 50 mikrogramů z tlakového inhalátoru s odměřovanými dávkami u pacientů s CHOPN vykazovalo glykopyrronium lineární farmakokinetiku s nízkou systémovou akumulací v ustáleném stavu (medián míry akumulace činil 2,2-2,5).
Zdánlivý distribuční objem (Vz) inhalovaného glykopyrronia byl ve srovnání s intravenózní infuzí zvýšený (6 420 l vs. 323 l), což odpovídá pomalejší eliminaci po inhalaci.
Biotransformace
Metabolický vzorec glykopyrronia in vitro (u jaterních mikrosomů a hepatocytů člověka, psů, potkanů, myší a králíků) byl u různých živočišných druhů podobný a hlavní metabolickou reakcí byla hydroxylace na fenylovém nebo cyklopentylovém kruhu. Bylo zjištěno, že jediným enzymem zodpovědným za metabolismus glykopyrronia je CYP2D6.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas glykopyrronia u zdravých dobrovolníků byl přibližně 6 hodin po
intravenózní injekci, zatímco po inhalaci u pacientů s CHOPN se pohyboval v rozmezí od 5 do
12 hodin v ustáleném stavu. Po jednorázové intravenózní injekci glykopyrronia se 40 % dávky během 24 hodin vyloučilo do moči. U pacientů s CHOPN užívajících opakovaně dvakrát denně inhalační glykopyrronium byl podíl dávky vyloučené do moči v rozmezí od 13,0 % do 14,5 % v ustáleném stavu. Střední renální clearance byla podobná v celém rozsahu testovaných dávek i po jednorázové
a opakované inhalaci (v rozmezí 281-396 ml/min).
Farmaceutické údaje - TRYDONIS 88MCG/5MCG/9MCG
21 měsíců.
Po prvním otevření váčku je třeba léčivý přípravek spotřebovat do 6 týdnů a uchovávat jej na suchém místě.
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte inhalátor v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí, a inhalátor vyjměte z váčku až těsně před prvním použitím.
Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho prvním otevření jsou uvedeny v bodě 6.3.
Bílý inhalátor je vybaven šedým krytem náustku a počítadlem inhalací. Konstrukce inhalátoru je ve spodní části tvořena pláštěm s okénkem zobrazujícím počet zbývajících inhalací; tuto spodní část doplňuje kryt. Po otevření krytu, který rovněž aktivuje mechanismus počítadla dávek, se objeví náustek, jímž se léčivý přípravek inhaluje.
Plášť ve spodní části a náustek jsou vyrobeny z akrylonitril-butadien-styrenu, kryt pak z polypropylenu.
Inhalátor je zabalen do tepelně zataveného váčku z polyamidu/aluminia/polyethylenu (PA/Al/PE) nebo polyethylentereftalátu/aluminia/polyethylenu (PET/Al/PE).
Velikosti balení:
Balení s 1 inhalátorem obsahující 120 inhalací.
Vícečetné balení obsahující 240 inhalací (2 inhalátory, každý se 120 inhalacemi). Vícečetné balení obsahující 360 inhalací (3 inhalátory, každý se 120 inhalacemi).
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.