AQUMELDI 0,25MG Tableta dispergovatelná v ústech

Přípravek AQUMELDI je indikován k léčbě srdečního selhání u dětí od narození do méně než 18 let.

Léčbu přípravkem AQUMELDI má zahájit lékař, který má zkušenosti s léčbou pediatrických pacientů se srdečním selháním.

Dávkování

Počáteční/zkušební dávka

0,01 až 0,04 mg/kg (max. 2 mg) jako jednorázová počáteční dávka.

• Před podáním zkušební dávky je třeba zkontrolovat krevní tlak a funkci ledvin. Pokud je systolický krevní tlak nižší než 5. percentil nebo pokud je hodnota kreatininu nad hranicí normální pro daný věk, enalapril se nesmí podávat.

• U méně stabilních pacientů a kojenců ve věku do 30 dnů má být zkušební dávka na dolním konci rozmezí.

• Po podání počáteční dávky je třeba sledovat krevní tlak v intervalech 1–2 hodin. Pokud je systolický krevní tlak nižší než 5. percentil, je třeba enalapril vysadit a poskytnout vhodnou klinickou péči.

  Cílová/udržovací dávka

  0,15 až 0,3 mg/kg (max. 20 mg) denně v jedné nebo dvou rozdělených dávkách 8 hodin po zkušební

  dávce.

  Dávku je třeba stanovit individuálně podle krevního tlaku, sérového kreatininu a draslíkové odpovědi.

• Pokud je systolický krevní tlak vyšší nebo rovný 5. percentilu a sérový kreatinin není vyšší než 1,5násobek výchozí hodnoty, zvažte titraci dávky enalaprilu směrem nahoru.

• Pokud je systolický krevní tlak nižší než 5. percentil a sérový kreatinin je vyšší než dvojnásobek výchozí hodnoty, je třeba enalapril vysadit.

• Je-li systolický krevní tlak nižší než 5. percentil a sérový kreatinin leží mezi 1,5násobkem a dvojnásobkem výchozí hodnoty, je třeba dávku enalaprilu titrovat směrem dolů.

• Jestliže systolický krevní tlak vyšší nebo rovný 5. percentilu a sérový kreatinin přesahuje dvojnásobek výchozí hodnoty, je třeba dávku enalaprilu titrovat směrem dolů.

• Pokud je systolický krevní tlak vyšší nebo rovný 5. percentilu a sérový kreatinin leží mezi 1,5násobkem a dvojnásobkem výchozí hodnoty, je třeba v podávání enalaprilu pokračovat ve stejné dávce.

  Pokud v kterémkoliv stadiu činí koncentrace draslíku 5,5 mmol/l nebo více, léčbu enalaprilem přerušte. Až hyperkalemie ustoupí, s podáváním enalaprilu pokračujte ve stejné nebo nižší dávce. Pokud dojde k rekurenci hyperkalemie, opakujte výše uvedené a znovu začněte na nižší dávce. Je-li hodnota draslíku opakovaně vyšší než 5,5 mmol/l i přes několikeré snížení dávky, enalapril vysaďte.

  Pokud je dávka přípravku AQUMELDI vynechána, podá se příští dávka jako obvykle.

  Nezdvojnásobujte následující dávku abyste nahradili vynechanou dávku.

  Zvláštní skupiny pacientů

  Porucha funkce ledvin

  U pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba dodržovat zvláštní bezpečnostní opatření (viz body 4.3 a

  4.4):

• U pediatrických pacientů s rychlostí glomerulární filtrace (GFR) nižší než 30 ml/min/1,73 m² je enalapril kontraindikován (viz bod 4.3).

• Při hodnotě GFR 50 ml/min/1,73 m² nebo vyšší se úprava dávky nevyžaduje.

• Při hodnotě GFR v rozmezí od ≥ 30 do < 50 ml/min/1,73 m² začněte s 50% dávkou a podávejte ve 12hodinových intervalech.

• Pro dialýzu: Začněte 25 % obvyklé jednorázové dávky a podávejte ve 12hodinových intervalech.

  Dávku zvyšujte až na nejvyšší možnou tolerovanou dávku podle účinku. V závislosti na klinickém stavu pacienta je třeba kontrolovat koncentrace kreatininu a draslíku během 2 týdnů od zahájení léčby a poté nejméně jednou ročně.

  Porucha funkce jater

  Žádné údaje o léčbě dětských pacientů s poruchou funkce jater nejsou k dispozici. Úprava dávky se

  nepovažuje za nezbytnou, při léčbě enalaprilem je však třeba tyto děti důkladně sledovat. U dětí

  s poruchou funkce jater, které jsou mladší než 1 měsíc, se tato léčba nedoporučuje (viz bod 4. 4).

  Děti mladší než 30 dnů

  Léčba kojenců ve věku do 30 dnů může probíhat pouze při důsledném monitorování krevního tlaku,

  hladiny draslíku v séru a funkce ledvin.

  Způsob podání

  Pouze pro perorální použití. Položte tabletu na jazyk nebo do dutiny ústní a nechte dispergovat. Přípravek AQUMELDI lze užívat s jídlem nebo bez něj.

  Pokyny k podávání úvodních dávek do 0,25 mg a při podávání enterální sondou viz bod 6.6.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo

  na jakýkoli jiný inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI).

• Anamnéza angioedému v souvislosti s předchozí léčbou inhibitory ACE.

• Hereditární nebo idiopatický angioedém.

• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).

• Současné užívání přípravku AQUMELDI s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1)

• Kombinace se sakubitrilem/valsartanem (léčivý přípravek obsahující inhibitor neprilysinu) kvůli zvýšenému riziku angioedému. Přípravek AQUMELDI se nesmí podávat během 36 hodin od převedení na sakubitril/valsartan nebo z něj (viz body 4.4 a 4.5).

• Pediatričtí pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR < 30 ml/min/1,73 m²) (viz bod 4.2).

Symptomatická hypotenze

U pacientů se srdečním selháním, ať už s přidruženou renální insuficiencí nebo bez ní, byla pozorována symptomatická hypotenze. Nejčastěji se projevuje u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání, což se odráží v užívání vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatremii nebo funkční poruše funkce ledvin. U těchto pacientů je třeba léčbu zahájit pod lékařským dohledem a při každé úpravě dávky přípravku AQUMELDI a/nebo diuretik je nutno pacienty pečlivě sledovat.

Podobná opatření mohou být zapotřebí i u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by nadměrný pokles krevního tlaku mohl vést k infarktu myokardu nebo cerebrovaskulární příhodě.

U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při užívání přípravku AQUMELDI dojít k dalšímu snížení systémového krevního tlaku. Tento účinek se očekává a obvykle není důvodem k ukončení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být nutné dávku diuretika a/nebo přípravku AQUMELDI snížit nebo jeho podávání ukončit.

Pokud dojde k hypotenzi, je třeba pacienta položit na záda a v případě potřeby mu zavést intravenózní infuzi roztoku chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml (0,9%). Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací proti podávání dalších dávek, což obvykle probíhá bez obtíží, jakmile se krevní tlak po rozšíření objemu zvýší.

Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie

Stejně jako je tomu u ostatních vazodilatancií, je u pacientů s valvulární a odtokovou obstrukcí levé komory při podávání inhibitorů ACE třeba opatrnosti a v případě kardiogenního šoku a hemodynamicky významné obstrukce je nutno od jejich podávání zcela upustit.

Porucha funkce ledvin

V souvislosti s podáváním enalaprilu bylo hlášeno selhání ledvin, pozorované zejména u pacientů se závažným srdečním selháním nebo základním onemocněním ledvin, včetně stenózy renálních tepen. Při rychlém rozpoznání a náležité léčbě je selhání ledvin v souvislosti s léčbou enalaprilem obvykle reverzibilní (viz bod 4.8).

U některých hypertenzních pacientů bez zjevného současného onemocnění ledvin došlo při souběžném podávání enalaprilu a diuretika ke zvýšení močoviny a kreatininu v krvi. Může být

zapotřebí dávku enalaprilu snížit a/nebo diuretikum vysadit (viz bod 4.2). Tato situace by měla zvýšit možnost stenózy renální arterie (viz renovaskulární hypertenze níže).

Renovaskulární hypertenze

Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie jediné funkční ledviny léčeni inhibitory ACE, je u nich zvýšené riziko hypotenze a renální insuficience. Ke ztrátě funkce ledvin může dojít i při mírných změnách hladin sérového kreatininu. U těchto pacientů je třeba léčbu zahájit pod přísným lékařským dohledem, s nízkými dávkami, opatrnou titrací a sledováním funkce ledvin.

Transplantace ledvin

U pacientů s nedávnou transplantací ledvin nejsou s podáváním přípravku AQUMELDI k dispozici

žádné zkušenosti; proto se u nich léčba přípravkem AQUMELDI nedoporučuje.

Selhání jater

Vzácně se podávání inhibitorů AEC pojí se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje až po fulminantní nekrózu jater a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není dosud prostudovaný. U pacientů užívajících inhibitory ACE, u nichž se objeví žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, je třeba léčbu inhibitory ACE přerušit a nadále je nutno je příslušným způsobem lékařsky sledovat.

Neutropenie/agranulocytóza

U pacientů užívajících inhibitory ICE byla hlášena neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje zřídka. U pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo s kombinací těchto komplikujících faktorů je třeba používat enalapril s mimořádnou opatrností, zejména pokud již mají poškozenou funkci ledvin.

U některých z těchto pacientů se rozvinula závažná infekce, která v několika případech nereagovala ani na intenzivní antibiotickou terapii. Pokud se u těchto pacientů používá enalapril, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu leukocytů a pacienty je třeba poučit, že mají hlásit jakékoli známky infekce.

Hypersenzitivita/angioedém

U pacientů léčených inhibitory ACE, včetně enalaprilu, byl hlášen angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivky a/nebo hrtanu. K tomu může dojít kdykoli během léčby. V takových případech je nutno léčbu přípravkem AQUMELDI okamžitě ukončit a zavést odpovídající sledování, aby bylo zajištěno, že než bude pacient propuštěn, tyto příznaky zcela vymizí. I v těch případech, kdy dojde pouze k otoku jazyka, bez dechové tísně, může být zapotřebí pacienty déle sledovat, protože léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná.

Velmi vzácně byly hlášeny případy úmrtí v důsledku angioedému spojeného s laryngeálním edémem nebo edémem jazyka. U pacientů se zasažením jazyka, glottis nebo hrtanu dochází často k obstrukci dýchacích cest, zejména u pacientů s anamnézou chirurgického zákroku na dýchacích cestách. Pokud dojde k zasažení jazyka, hlasivky nebo hrtanu, které může vést k obstrukci dýchacích cest, je třeba okamžitě zajistit vhodnou léčbu, která může zahrnovat podání subkutánního roztoku epinefrinu

1:1 000 a/nebo opatření k zajištění průchodnosti dýchacích cest.

U černošských pacientů, kteří užívali inhibitory ACE, byla hlášena vyšší incidence angioedému než u pacientů nečernošského etnika.

Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou být během léčby inhibitorem ACE vystaveni zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.3).

U pacientů, kteří již inhibitor ACE užívají, je při zahájení léčby racekadortrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimem, everolimem, temsirolimem) a vildagliptinem třeba opatrnosti.

U pacientů, kteří užívají souběžně inhibitor ACE a inhibitor neprilysinu (např. sakubitril, racekadotril), může hrozit zvýšené riziko rozvoje angioedému (viz bod 4.5). Kombinace enalaprilu se sakubitrilem/valsartanem je kvůli zvýšenému riziku angioedému kontraindikována (viz bod 4.3).

Podávání sakubitrilu/valsartanu se nesmí zahájit dříve než 36 hodin po užití poslední dávky enalaprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, nesmí se léčba enalaprilem zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace pomocí jedu blanokřídlých

Ve vzácných případech došlo u pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizace jedem blanokřídlých k život ohrožujícím anafylaktoidním reakcím. Těmto reakcím se zamezilo pozastavením léčby inhibitory ACE před každou desenzibilizací.

Anafylaktoidní reakce během aferézy LDL

Vzácně se u pacientů užívajících inhibitory ACE v průběhu aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) za použití dextransulfátu vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím se zamezilo pozastavením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti

Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů, kteří byli dialyzováni pomocí vysokoprůtokových membrán (např. AN 69^®) a současně léčeni inhibitorem ACE. U těchto pacientů je třeba zvážit použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné třídy antihypertenziv.

Hypoglykemie

Diabetické pacienty léčené perorálními antidiabetiky nebo inzulinem, u nichž se začíná s léčbou inhibitory ACE, je třeba poučit, že si mají pečlivě hlídat hypoglykemii, zejména během prvního měsíce kombinovaného používání (viz bod 4.5).

Kašel

Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Kašel je obvykle neproduktivní, přetrvávající a po ukončení léčby ustupuje. Kašel vyvolaný inhibitory ACE je třeba považovat za součást diferenciální diagnózy kašle.

Chirurgický zákrok/anestezie

U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestezie léčivým přípravkem vyvolávajícím hypotenzi blokuje enalapril tvorbu angiotenzinu II vedle kompenzačního uvolňování reninu. Pokud dojde k hypotenzi a má se za to, že je důsledkem tohoto mechanismu, lze ji korigovat objemovou expanzí.

Hyperkalemie

U některých pacientů léčených inhibitory ACE, včetně enalaprilu, bylo pozorováno zvýšení hladiny draslíku v séru. Mezi rizikové faktory rozvoje hyperkalemie patří renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyšší věk (nad 70 let), diabetes mellitus, interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza a současné užívání draslík šetřících diuretik (jako je spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), draslíkové doplňky nebo náhrady soli obsahující draslík; nebo užívání jiných léčivých přípravků spojené se zvýšením hladiny draslíku v séru (jako je heparin nebo přípravky obsahující trimethoprim, například kotrimoxazol). Novorozenci jsou vystaveni

zvýšenému riziku vzniku hyperkalemie. Používání doplňků draslíku, draslík šetřících diuretik, náhražek soli obsahujících draslík nebo jiných léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladinu draslíku v séru, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Hyperkalemie může způsobit závažnou, někdy fatální arytmii. Pokud je souběžné užívání enalaprilu a kterékoli z výše uvedených látek považováno za vhodné, je třeba je používat

s opatrností za častého sledování hladiny draslíku v séru (viz bod 4.5). Lithium

Kombinace lithia a enalaprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Těhotenství

Během těhotenství se s podáváním inhibitorů ACE nezačíná. Pokud se pokračování léčby inhibitory ACE nepovažuje za nezbytné, pacientky plánující těhotenství se převedou na alternativní léčby s prokázaným bezpečnostním profilem pro použití v těhotenství. Pokud je těhotenství diagnostikováno, je nutno léčbu inhibitory ACE okamžitě ukončit a podle situace zahájit alternativní léčbu (viz body 4.3 a 4.6).

Etnické rozdíly

Stejně jako ostatní inhibitory ACE je i enalapril při snižování krevního tlaku u osob černošského původu zjevně méně účinný než u jiných etnik; důvodem může být vyšší prevalence nízkých hladin reninu u černošské hypertenzní populace.

Pediatrická populace

U dětí s jinými indikacemi, než je srdeční selhání, se přípravek AQUMELDI nedoporučuje.

U dětí mladší než 1 měsíc se doporučuje opatrnost, protože tyto děti mohou být na léčivý přípravek velmi citlivé. Údaje o používání přípravku AQUMELDI v klinických studiích s dětmi mladšími než 1 měsíc jsou omezené (n = 4). Veškeré příznaky nežádoucích příhod a elektrolyty je třeba pečlivě sledovat.

Porucha funkce jater

O léčbě dětských pacientů s již existujícím onemocněním jater nejsou k dispozici žádné údaje. Proto se pediatričtí pacienti s již existující poruchou funkce jater mohou enalaprilem léčit pouze za přísného sledování. U dětí s poruchou funkce jater, které jsou mladší než 1 měsíc, se léčba nedoporučuje.

Sodík

Přípravek AQUMELDI obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Žádné studie interakcí s přípravkem AQUMELDI nebyly u dospělé ani u pediatrické populace provedeny. Interakční studie s enalaprilem byly provedeny pouze u dospělých osob.

Blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Draslík šetřící diuretika, draslíkové doplňky nebo jiné léčivé přípravky, které mohou zvýšit hladinu

draslíku v séru

Inhibitory ACE snižují úbytek draslíku vyvolaný diuretiky. Draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), draslíkové doplňky, náhražky soli obsahující draslík nebo jiné léčivé přípravky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v séru (např. heparin, přípravky obsahující trimethoprim, jako je kotrimoxazol), mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Pokud se souběžné užívání enalaprilu a některé z výše uvedených látek považuje za vhodné, je při jejich používání nutná opatrnost a časté sledování hladiny draslíku v séru (viz bod 4.4).

Diuretika (thiazidová nebo kličková)

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může při zahájení léčby enalaprilem vést k depleci objemu a riziku hypotenze (viz bod 4.4). Hypotenzní účinky je možno snížit vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu soli nebo zahájením léčby nízkou dávkou enalaprilu.

Antihypertenziva

Souběžným užíváním těchto léčivých přípravků se mohou zvýšit hypotenzivní účinky enalaprilu. Souběžné použití s nitroglycerinem a jinými nitráty nebo jinými vazodilatátory může krevní tlak dále snížit.

Lithium

Při současném podávání lithia s inhibitory ACE byl hlášen reverzibilní nárůst koncentrace lithia v séru a jeho toxicity. Současné užívání thiazidových diuretik při podávání inhibitorů ACE může dále zvyšovat hladiny lithia a zvyšovat riziko jeho toxicity. Použití enalaprilu s lithiem se nedoporučuje, pokud se však tato kombinace jeví jako nezbytná, je třeba hladinu lithia v séru pečlivě sledovat (viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva / antipsychotika / anestetika / narkotika

Souběžné užívání některých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE

může vést k poklesu krevního tlaku (viz bod 4.4).

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 (COX-2)

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 (inhibitory COX-2) mohou snižovat účinek diuretik a jiných antihypertenziv. Proto se antihypertenzní účinek antagonistů receptorů angiotenzinu II nebo inhibitorů ACE může působením NSAID, včetně selektivních inhibitorů COX-2, oslabovat.

Souběžné podávání NSAID (včetně inhibitorů COX-2) a antagonistů receptoru angiotenzinu II nebo inhibitorů ACE má aditivní účinek na zvyšování hladiny draslíku v séru a může vést ke zhoršení

funkce ledvin. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Vzácně může dojít k akutnímu selhání ledvin, zejména u pacientů s narušenou renální funkcí (např. u starších pacientů nebo pacientů s deplecí objemu, včetně pacientů podstupujících diuretickou léčbu). Proto je při podávání této kombinace pacientům se zhoršenou funkcí ledvin zapotřebí opatrnosti. Pacienty je nutno odpovídajícím způsobem hydratovat a po zahájení souběžné léčby a poté v pravidelných intervalech je třeba pamatovat na monitorování funkce ledvin.

Zlato

U pacientů léčených souběžně injekčním zlatem (aurothiomalátem sodným) a inhibitory ACE (včetně enalaprilu) byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (příznaky zahrnují zčervenání obličeje, nauzeu, zvracení a hypotenzi).

Inhibitory mTOR (mammalian target of rapamycin inhibitors)

Pacienti užívající souběžné inhibitory mTOR (např. temsirolimus, sirolimus, everolimus) mohou být vystaveni zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Inhibitory neprilysinu

U pacientů, kteří souběžně užívají inhibitor ACE a inhibitor neprilysinu (např. sakubitril, racekadotril), může být zvýšené riziko angioedému (viz bod 4.4). Souběžné užívání enalaprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno, protože souběžná inhibice neprilysinu a ACE může zvyšovat riziko angioedému. Léčba sakubitrilem/valsartanem se nesmí zahájit dříve než 36 hodin po užití poslední dávky enalaprilu. Léčba enalaprilem se nesmí zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.4).

Sympatomimetika

Sympatomimetika mohou snižovat antihypertenzní účinky inhibitorů ACE.

Antidiabetika

Z epidemiologických studií vyplývá, že souběžným podáváním inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulinů, perorálních hypoglykemizujících látek) se může zintenzivnit pokles hladiny glukózy v krvi, což představuje riziko hypoglykemie. K tomuto jevu dochází nejčastěji během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz body 4.4 a 4.8). Pacienti, kteří užívají souběžně vildagliptin, mohou být vystaveni zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Alkohol

Alkohol zvyšuje hypotenzní účinek inhibitorů ACE. Kyselina acetylsalicylová, trombolytika a β-blokátory

Souběžně s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky a β-blokátory lze

enalapril bezpečně podávat.

Cyklosporin

Při souběžném užívání inhibitorů ACE s cyklosporinem může dojít k hyperkalemii. Doporučuje se

monitorovat hladinu draslíku v séru. Heparin

Při souběžném podávání inhibitorů ACE s heparinem může dojít k hyperkalemii. Doporučuje se

monitorovat hladinu draslíku v séru.

Těhotenství

Podle zkušeností u člověka způsobují inhibitory AEC (včetně enalaprilu) podávané během těhotenství vrozené malformace (snížená funkce ledvin, oligohydramnios, retardace osifikace lebky, kontraktury končetin, kraniofaciální deformace a hypoplastický vývoj plic) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie).

Během druhého a třetího trimestru těhotenství je přípravek AQUMELDI kontraindikován a v prvním

trimestru se nedoporučuje (viz body 4.3 a 4.4).

Ženy ve fertilním věku musí během léčby a ještě 1 týden po jejím ukončení používat účinnou

antikoncepci.

U matek se vyskytl oligohydramnion, který je pravděpodobně projevem snížené funkce ledvin u plodu a může vést ke kontrakturám končetin, kraniofaciálním deformacím a hypoplastickému vývoji plic.

Pokud došlo od druhého trimestru těhotenství k expozici inhibitorům ACE, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky. Kojence, jejichž matky užívaly inhibitory ACE, je třeba pečlivě sledovat z hlediska hypotenze (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Přípravek AQUMELDI a jeho metabolity jsou vylučovány do lidského mateřského mléka do takové

míry, že nelze vyloučit jejich účinky na kojené novorozence/děti (viz bod 5.2).

Porovnáním prospěšnosti kojení pro dítě a léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit či ukončit podávání přípravku AQUMELDI.

Fertilita

O účinku enalaprilu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici žádné údaje. U potkanů nedošlo při léčbě

enalaprilem k žádnému účinku na páření nebo fertilitu (viz bod 5.3).

Přípravek AQUMELDI má na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje malý vliv. Mohou se vyskytnout závratě nebo ospalost, které mohou ovlivnit koncentraci a koordinaci. To může mít dopad na složitější činnosti, jako je řízení vozidla, jízda na kole nebo obsluha strojů.

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastějšími nežádoucími účinky souvisejícími s léčivem byly u dětí kašel (5,7 %), zvracení (3,1 %), mikroalbuminurie (3,1 %), hyperkalemie (2,9 %), hypotenze (1,4 %) a posturální závratě (1,2 %).

Tabulkový přehled nežádoucích účinků léčivého přípravku

Děti

Frekvence nežádoucích účinků uvedená v tabulce 1 je odvozena z klinických studií u dětí užívajících přípravek AQUMELDI k léčbě srdečního selhání. Celkem 86 dětí v těchto studiích dostávalo enalapril po dobu až 1 roku, takže údaje jsou omezené.

Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky podle tříd orgánových systémů (SOC) a podle klesající frekvence, a to takto: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až

< 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V rámci každé skupiny frekvence jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle snižující se závažnosti.

Tabulka 1. Seznam nežádoucích účinků u dětí se srdečním selháním.

Dospělí

Enalapril tablety byly hodnoceny z hlediska bezpečnosti u více než 10 000 dospělých pacientů a

v kontrolovaných klinických studiích zahrnujících 2 314 pacientů s hypertenzí a 363 pacientů

s kongestivním srdečním selháním. Nežádoucí účinky a frekvence u dospělé populace jsou uvedeny

v tabulce 2.

Tabulka 2. Seznam nežádoucích účinků u dospělé populace

* Byl hlášen komplex příznaků, který může zahrnovat některé nebo všechny tyto příznaky: horečka, serositida, vaskulitida, myalgie/myozitida, artralgie/artritida, pozitivní ANA, zvýšená hladina ESR, eozinofilie a leukocytóza. Může se vyskytnout vyrážka, fotosenzitivita nebo jiné dermatologické projevy.

Pediatrická populace

Krevní tlak a srdeční frekvence

Po prvním podání přípravku AQUMELDI u pediatrických pacientů se srdečním selháním, kteří dosud nebyli léčeni nebo již byli léčeni ACEI, nebyly hlášeny během 8hodinového sledovacího období žádné změny krevního tlaku nebo srdeční frekvence. Během prvních 8 týdnů léčby se průměrné hodnoty krevního tlaku v průběhu času neměnily. Totéž platí o tepové frekvenci. Průměrný arteriální tlak, založený na systolickém a diastolickém tlaku, se během následujícího desetiměsíčního období studie

zvyšoval, a to u všech věkových skupin s výjimkou dětí ve věku 6–12 měsíců, u kterých byl zjištěn

mírný pokles.

Parametry bezpečnosti ledvin

V průběhu dvanáctiměsíčního období studie byly hladiny sérového kreatininu, močovinového dusíku v krvi (BUN), GFR a draslíku u pediatrických pacientů se srdečním selháním obecně v normálním rozmezí a konstantní. Jediný rozdíl byl u dětí ve věku od narození do 3 měsíců, u nichž byla hladina BUN na konci studie významně vyšší než na začátku studie – průměr (± standardní odchylka) 4,4

(± 1,8) oproti 2,8 (± 1,4), p = 0,0001. U pediatrických pacientů se srdečním selháním byla mikroalbuminurie hlášena od první studijní návštěvy soustavně pouze u jednoho pacienta

s dilatovanou kardiomyopatií. Vzhledem k tomu, že tento pacient předčasně opustil studii a bylo upuštěno od následného sledování, jsou k dispozici pouze omezené údaje. Mikroalbuminurie byla náhodně hlášena ve třech dalších případech, ale při jiných návštěvách byl mikroalbumin v normálním rozmezí. U zbývajících pacientů byly hodnoty ve všech věkových skupinách v průběhu studie podobné.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

O předávkování enalaprilem u dospělých je k dispozici pouze omezené množství údajů a u dětí nejsou k dispozici vůbec žádné specifické údaje. Nejvýznamnějšími projevy předávkování, které byly dosud hlášeny, jsou výrazná hypotenze, která začíná přibližně šest hodin po požití tablet, současně

s blokádou systému renin-angiotenzinu a stuporem. Symptomy spojené s předávkováním inhibitorů ACE mohou zahrnovat oběhový šok, poruchy rovnováhy elektrolytů, selhání ledvin, hyperventilaci, tachykardii, palpitace, bradykardii, závratě, úzkost a kašel. Po požití 300 mg a 440 mg enalaprilu byly hlášeny hladiny enalaprilu v séru 100krát a 200krát vyšší, než je obvyklé po podání léčebných dávek.

Doporučenou léčbou po předávkování je intravenózní infuze roztoku chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml (0,9%). Pokud dojde k hypotenzi, uloží se pacient do šokové polohy. Je-li k dispozici, lze rovněž zvážit podání infuze angiotenzinu II a/nebo intravenózních katecholaminů. Pokud k požití došlo v nedávné době, provedou se opatření k eliminaci enalapril-maleinátu (např. zvracení, gastrická laváž, podání absorbentů a síranu sodného). Z celkového krevního oběhu lze enalapril odstranit hemodialýzou (viz bod 4.4). Při bradykardii rezistentní na léčbu je indikováno použití kardiostimulátoru. Průběžně je třeba sledovat životní funkce, sérové elektrolyty a koncentrace kreatininu.