BLESSIN PLUS H 160MG/25MG Potahovaná tableta
Preskripční informace
Vykazovací limit
Režim výdeje
Podmínky omezení
Specializace předepisujícího lékaře
Indikační omezení úhrady
Interakce s
Omezení užívání
Další informace
Název LP
Složení
Léková forma
Držitel registrace
Poslední aktualizace SmPC
Používejte aplikaci Mediately
Získávejte informace o léčivech rychleji.
Více než 36k hodnocení
SPC - BLESSIN PLUS H 160MG/25MG
Léčba hypertenze dospělých pacientů.
Fixní kombinace Blessin Plus H je indikována u pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně upraven monoterapií valsartanem nebo hydrochlorothiazidem.
Dávkování
Doporučená dávka přípravku Blessin Plus H X mg/Y mg je jedna potahovaná tableta denně. Je doporučena titrace dávky jednotlivých složek. Titrace jednotlivých složek na další vyšší dávku by
měla být v každém případě provedena tak, aby bylo minimalizováno riziko hypotenze a dalších nežádoucích účinků.
Pokud je to klinicky vhodné, může být zvážena přímá změna z monoterapie na fixní kombinaci u těch pacientů, u kterých není krevní tlak dostatečně upraven monoterapií valsartanem či hydrochlorothiazidem, za předpokladu, že je dodržen doporučený postup titrace jednotlivých složek.
Klinická odpověď na přípravek Blessin Plus H by měla být vyhodnocena po zahájení terapie, a pokud zůstává krevní tlak neupraven, může být dávka zvýšena navýšením kterékoli ze složek, až na maximální dávku Blessin Plus H 320 mg/25 mg.
Zřetelný antihypertenzní účinek je dosažen během 2 týdnů.
U většiny pacientů je maximálního účinku dosaženo během 4 týdnů. Přesto je u některých pacientů vyžadována léčba po dobu 4-8 týdnů. To by mělo být bráno v úvahu během titrace dávky.
Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (poměr glomerulární filtrace (GFR)
≥30 ml/min) není zapotřebí úprava dávkování. S ohledem na obsah hydrochlorothiazidu je přípravek Blessin Plus H kontraindikován u pacientů s těžkým renálním poškozením (GFR <30 ml/min) a anurií (viz body 4.3, 4.4 a 5.2).
Diabetes mellitus
Současné užívání valsartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem (viz bod 4.3)
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater bez cholestázy nemá dávka valsartanu překročit 80 mg (viz bod 4.4). U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater není nutná úprava dávky hydrochlorothiazidu. Vzhledem k přítomnosti valsartanové složky je přípravek
Blessin Plus H kontraindikován u pacientů s těžkým poškozením jater nebo s biliární cirhózou a cholestázou. (viz body 4.3, 4.4 a 5.2).
Starší pacienti
Úprava dávkování u starších pacientů není požadována.
Pediatrická populace
Vzhledem k nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti není přípravek Blessin Plus H doporučován
k použití u dětí mladších 18 let.
Způsob podání
Přípravek Blessin Plus H může být užíván s jídlem či nalačno a má být podáván s vodou.
-
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo jiné léčivé přípravky odvozené od sulfonamidů, sójový olej, podzemnicový olej nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
-
Těžké poškození jater, biliární cirhóza a cholestáza.
-
Těžké poškození funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min), anurie.
-
Refrakterní hypokalemie, hyponatremie, hyperkalcemie a symptomatická hyperurikemie.
-
Současné užívání přípravku Blessin Plus H s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR<60 ml/min/1,73 m2), (viz body 4.5 a 5.1).
Akutní respirační toxicita
Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Plicní edém se obvykle projeví v průběhu několika minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba přípravek Blessin Plus H vysadit a podat vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.
Změny krevních elektrolytů
Valsartan
Souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky šetřícími draslík, náhradami soli obsahujícími draslík nebo jinými látkami, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin, atd.) není doporučeno. Monitorování hladin draslíku by mělo být prováděno podle potřeby.
Hydrochlorothiazid
Během léčby thiazidovými diuretiky, včetně hydrochlorothiazidu, byly hlášeny případy hypokalemie. Doporučuje se časté monitorování hladin draslíku v séru. Léčba thiazidovými diuretiky, včetně hydrochlorothiazidu, může být spojena se vznikem hyponatremie a hypochloremické alkalózy.
Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, zvyšují exkreci hořčíku močí, což může vést ke vzniku hypomagnezemie. Exkrece vápníku je thiazidovými diuretiky snížena, což může vést ke vzniku hyperkalcemie.
Jako u všech pacientů léčených diuretiky by měly být prováděny pravidelné kontroly sérových elektrolytů.
Pacienti s deplecí sodíku a/nebo deplecí objemu
Pacienti léčení thiazidovými diuretiky, včetně hydrochlorothiazidu, by měli být sledováni pro vznik známek nerovnováhy elektrolytů či tekutin.
U pacientů se závažně sníženými hladinami sodíku a/nebo s deplecí objemu, jako jsou pacienti užívající vysoké dávky diuretik, může výjimečně dojít k symptomatické hypotenzi po zahájení léčby přípravkem Blessin Plus H. Deplece sodíku a/nebo objemu má být upravena před zahájením léčby přípravkem Blessin Plus H.
Pacienti s těžkým chronickým srdečním selháním či jinou chorobou spojenou s aktivací renin- angiotensin-aldosteronového systému
U pacientů, jejichž funkce ledvin může být závislá na aktivitě renin-angiotensin-aldosteronového systému (například pacienti s těžkým městnavým srdečním selháním) byla léčba inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin spojena s oligurií a/nebo progresivní azotemií a ve vzácných případech s akutním selháním ledvin a/nebo smrtí. Hodnocení pacientů se srdečním selháním nebo po prodělaném infarktu myokardu má vždy zahrnovat posouzení renálních funkcí. Použití přípravku Blessin Plus H u pacientů s těžkým chronickým srdečním selháním nebylo stanoveno.
Protože se jedná o inhibitor renin-angiotensin-aldosteronového systému, může být použití přípravku Blessin Plus H též spojeno se zhoršením ledvinných funkcí. Přípravek Blessin Plus H by u těchto pacientů neměl být používán.
Stenóza renálních tepen
Přípravek Blessin Plus H by neměl být užíván k léčbě hypertenze u pacientů s unilaterální či bilaterální stenózou renální tepny či stenózou tepny solitární ledviny, protože u těchto pacientů může dojít ke zvýšení krevních hladin urey a sérového kreatininu.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem by neměli být léčeni přípravkem Blessin Plus H, protože
jejich renin-angiotensinový systém není aktivovaný.
Stenóza aortální a dvojcípé chlopně, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
Jako u všech ostatních vazodilatátorů je speciální opatrnost indikována u pacientů trpících stenózou aortální nebo dvojcípé chlopně nebo hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií (HOCM).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin s clearance kreatininu ≥30 ml/min není zapotřebí úprava dávkování (viz bod 4.2). Pokud je přípravek Blessin Plus H indikován u pacientů s poruchou funkce ledvin, doporučuje se periodické monitorování hladin sérového draslíku, kreatininu a kyseliny močové.
Současné užívání antagonistů receptoru angiotensinu (ARBs), včetně valsartanu, nebo inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACEIs) spolu s aliskirenem je u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2) kontraindikováno (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod 4.3 a 4.5).
Transplantace ledvin
V současnosti není zkušenost s bezpečným používáním kombinace valsartanum/hydrochlorothiazidum
u pacientů, kteří nedávno podstoupili transplantaci ledvin.
Porucha funkce jater
U pacientů s mírným až středně těžkým poškozením jater bez cholestázy by měl být přípravek Blessin Plus H používán s opatrností (viz body 4.2 a 5.2). U pacientů s poškozením jater nebo progresivním jaterním onemocněním mají být thiazidy užívány s opatrností, protože malé změny rovnováhy tekutin a elektrolytů mohou vyvolat jaterní kóma.
Angioedém v anamnéze
Angioedém včetně otoku hrtanu a glottis, způsobující obtíže při dýchání a/nebo otok obličeje, rtů, hltanu a/nebo jazyku byl vzácně zaznamenán u pacientů léčených valsartanem; u některých z těchto pacientů se v minulosti vyskytl angioedém v souvislosti s léčbou jinými léky včetně ACE inhibitorů. Léčba přípravkem Blessin Plus H musí být při výskytu angioedému okamžitě ukončena a těmto pacientům nesmí být Blessin Plus H už nikdy podán (viz bod 4.8).
Intestinální angioedém
U pacientů léčených antagonisty receptoru pro angiotenzin II byl hlášen intestinální angioedém [včetně valsartanu] (viz bod 4.8). U těchto pacientů se vyskytla bolest břicha, nauzea, zvracení a průjem. Po vysazení antagonistů receptoru pro angiotenzin II příznaky odezněly. Je-li diagnostikován intestinální angioedém, léčba valsartanem má být pozastavena a má být zahájeno odpovídající monitorování, dokud nedojde k úplnému odeznění příznaků.
Systémový lupus erythematodes
U thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace či aktivace systémového lupus erythematodes.
Jiné metabolické poruchy
Thiazidová diuretika, včetně hydrochlorothiazidu, mohou změnit glukosovou toleranci a zvýšit sérové hladiny cholesterolu, triacylglycerolů a kyseliny močové. U diabetických pacientů může být zapotřebí úprava dávek inzulínu či perorálních antidiabetik.
Thiazidy mohou snižovat exkreci vápníku močí a mohou způsobovat intermitentní mírnou elevaci sérových hladin vápníku bez přítomnosti známých poruch metabolismu vápníku. Výrazná hyperkalcemie může být průkazem přítomné hyperparatyreózy. Podávání thiazidů má být před vyšetřením funkce příštítných tělísek přerušeno.
Fotosenzitivita
Při léčbě thiazidovými diuretiky byly popsány případy fotosenzitivity (viz bod 4.8). Pokud se během léčby objeví fotosenzitivita, doporučuje se léčbu přerušit. Pokud je opětovné podání diuretika považováno za nezbytné, doporučuje se chránit exponovaná místa před sluncem a umělým UVA zářením.
Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotensinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Obecné
Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, kteří mají v anamnéze hypersenzitivitu k jiným antagonistům receptoru pro angiotensin II. Reakce přecitlivělosti vůči hydrochlorothiazidu je pravděpodobnější u pacientů s alergiemi a astmatem.
Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí
k choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku.
Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.
Nemelanomové kožní nádory
Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo se zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu (HCTZ) pozorováno zvýšené riziko nemelanomových kožních nádorů (NMSC ‒ non-melanoma skin cancer) [bazaliomy čili bazocelulární karcinomy (BCC ‒ basal cell carcinoma) a spinaliomy čili skvamocelulární dlaždicobuněčné karcinomy (SCC ‒ squamous cell carcinoma)]. Příčinou vzniku NMSC by případně mohla být fotoaktivita HCTZ.
Pacienti užívající HCTZ mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru mají být pacientům doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě prozkoumány, případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání HCTZ má být rovněž opětovně posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC (viz též bod 4.8).
Blessin Plus H obsahuje laktosu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.
Blessin Plus H obsahuje lecithin (sójový olej)
U pacientů hypersenzitivních na burské oříšky nebo sóju je tento léčivý přípravek kontraindikován.
Blessin Plus H obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
Přípravek Blessin Plus H 160/12,5 mg rovněž obsahuje oranžovou žluť (E110), která může vyvolat hypersenzitivní reakce.
Interakce spojené s valsartanem a hydrochlorothiazidem
Souběžné podání není doporučeno
Lithium
Reverzibilní vzrůst koncentrací lithia v séru a toxicita byly zaznamenány během souběžného použití
s inhibitory ACE nebo s antagonisty receptoru angiotenzinu II, a thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu. Vzhledem k tomu, že renální clearance lithia je thiazidy snížena, riziko toxicity lithia může být pravděpodobně dále zvýšeno s užíváním přípravku Blessin Plus H. Pokud je použití této kombinace nezbytné, je doporučeno důsledně monitorovat hladiny lithia v séru.
Při souběžném podání je vyžadována opatrnost Jiná antihypertenziva
Přípravek Blessin Plus H může zesilovat účinek jiných antihypertenzních látek (např. guanethidin, methyldopa, vasodilatátory, ACEI, blokátory receptoru pro angiotensin (ARBs), betablokátory, blokátory vápníkových kanálů a přímé inhibitory reninu (DRIs)).
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalémie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Vazopresorické aminy (např. noradrenalin, adrenalin)
Je možná snížená reakce na vazopresorické aminy. Klinický význam tohoto efektu je nejistý a nedostatečný k tomu, aby to vyloučilo jejich použití.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDs=non-steroidal anti- inflammatory drugs), včetně selektivních inhibitorů COX-2, kyseliny acetylsalicylové >3 g/denně a neselektivních NSAIDs
NSAIDs mohou snížit antihypertenzní účinek jak antagonistů angiotensinu II, tak hydrochlorothiazidu, pokud jsou podávány současně. Současné podávání přípravku Blessin Plus H a NSAIDs může navíc vést ke zhoršení renálních funkcí a zvýšení sérové hladiny draslíku. Proto je na začátku léčby doporučeno monitorování funkce ledvin stejně tak jako dostatečná hydratace pacienta.
Interakce týkající se valsartanu
Duální blokáda renin-angiotenzin systému (RAS) s ARB, ACEI nebo aliskirenem:
Při současném podávání ARB, včetně valsartanu, s jinými látkami blokujícími RAAS jako jsou ACE inhibitory nebo aliskiren je nutná obezřetnost (viz bod 4.4).
Současné užívání antagonistů receptoru angiotensinu (ARBs), včetně valsartanu, nebo inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACEIs) spolu s aliskirenem je u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2) kontraindikováno (viz bod 4.3).
Souběžné podání není doporučeno
Diuretika šetřící draslík, suplementy obsahující draslík, náhrady soli obsahující draslík a jiné látky, které mohou zvyšovat hladiny draslíku
Pokud je užívání léčivého přípravku, který ovlivňuje hladiny draslíku, v kombinaci s valsartanem
nezbytné, je doporučeno monitorovat hladiny draslíku v plazmě.
Transportní proteiny
Výsledky z in vitro studie naznačují, že valsartan je substrátem jaterního přenašeče OATP1B1/OATP1B3 a jaterního efluxního transportéru MRP2. Klinický význam tohoto zjištění není
znám. Současné podávání inhibitorů přenašeče (jako je rifampicin, cyklosporin) nebo efluxního transportéru (ritonavir) může zvýšit systémovou expozici k valsartanu.
Při zahajování nebo ukončování současné léčby s těmito přípravky postupujte s odpovídající opatrností.
Žádné interakce
Ve studiích lékových interakcí s valsartanem nebyly nalezeny klinicky signifikantní interakce valsartanu s následujícími látkami: cimetidin, warfarin, furosemid, digoxin, atenolol, indometacin, hydrochlorothiazid, amlodipin a glibenklamid. Digoxin a indometacin mohou interagovat
s hydrochlorothiazidovou složkou přípravku Blessin Plus H (viz interakce týkající se
hydrochlorothiazidu).
Interakce týkající se hydrochlorothiazidu
Při souběžném podání je vyžadována opatrnost Léčivé přípravky ovlivňující sérovou hladinu draslíku
Hypokalemizující účinky hydrochlorothiazidu mohou být zesíleny současným podáním kalium- deplečních diuretik, kortikosteroidů, laxativ, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), amfotericinu, karbenoxolonu, penicilinu G a derivátů kyseliny salicylové. Pokud jsou tyto léčivé přípravky předepisovány spolu s kombinací hydrochlorothiazid-valsartan, doporučuje se monitorování sérových hladin draslíku. Tyto léčivé přípravky mohou potencovat účinek hydrochlorothiazidu na sérový draslík (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky, které mohou způsobit torsades de pointes
Vzhledem k riziku hypokalemie by měl být hydrochlorothiazid podáván s opatrností, pokud je podáván souběžně s léčivými přípravky, zvláště antiarytmiky třídy Ia, třídy III a některými antipsychotiky, která mohou způsobovat torsades de pointes.
Léčivé přípravky ovlivňující sérovou hladinu sodíku
Hyponatremické účinky diuretik mohou být zesíleny současným podáním léčivých přípravků, jako jsou antidepresiva, antipsychotika, antiepileptika atd. Při dlouhodobém podávání těchto léčivých přípravků se doporučuje opatrnost.
Digitalisové glykosidy
Thiazidy indukovaná hypokalemie či hypomagnezemie se mohou objevit jako nežádoucí účinky zvyšující výskyt srdečních arytmií způsobených digitalisem (viz bod 4.4).
Soli vápníku a vitamín D
Podání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, spolu s vitamínem D nebo solemi vápníku může potencovat vzestup sérových hladin vápníku. Souběžné podávání thiazidových diuretik a solí vápníku může vést k hyperkalcemii u pacientů se sklonem k hyperkalcemii (např. u hyperparatyreózy, malignity nebo vitamínem D zprostředkovaných stavů) zvýšením tubulární reabsorpce vápníku.
Antidiabetika (perorální látky a inzulin)
Léčba thiazidovými diuretiky může ovlivnit glukosovou toleranci. Mohou být zapotřebí úpravy dávek antidiabetických léků.
S ohledem na riziko možného funkčního renálního selhání spojeného s hydrochlorothiazidem by měl být metformin používán pouze s opatrností kvůli riziku laktátové acidózy.
Betablokátory a diazoxid
Současné podání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, s betablokátory může zvýšit riziko hyperglykemie. Thiazidová diuretika, včetně hydrochlorothiazidu, mohou zvyšovat hyperglykemizující účinek diazoxidu.
Léčivé přípravky používané v léčbě dny (probenecid, sulfinpyrazon a alopurinol)
Může být zapotřebí úprava dávky urikosurik, protože hydrochlorothiazid může zvyšovat hladiny sérové kyseliny močové. Zvýšení dávky probenecidu a sulfinpyrazonu může být též zapotřebí. Zvýšené riziko přecitlivělosti bylo hlášeno, když byl alopurinol podáván s diuretiky, zejména thiazidy, zvláště při poruše funkce ledvin.
Anticholinergní látky a jiné léčivé přípravky ovlivňující motilitu žaludku
Biologická dostupnost thiazidových diuretik může být zvýšena anticholinergními látkami (např. atropin, biperiden), zřejmě v důsledku snížené gastrointestinální motility a rychlosti vyprazdňování žaludku. Naopak se přepokládá, že prokinetika, jako je cisaprid, mohou snížit biologickou dostupnost thiazidových diuretik.
Amantadin
Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků amantadinu.
Iontoměničové pryskyřice
Absorpce thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, je snížena kolestyraminem nebo kolestipolem. To by mohlo vést k subterapeutickým účinkům thiazidových diuretik. Nicméně střídání dávek hydrochlorothiazidu a pryskyřice tak, že hydrochlorothiazid je podán minimálně 4 hodiny před a 4-6 hodin po podání pryskyřic, by mělo teoreticky minimalizovat interakci.
Cytotoxické látky (např. cyklofosfamid, methotrexát)
Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou snižovat renální exkreci cytotoxických látek a potencovat tak jejich myelosupresivní účinek.
Nedepolarizující periferní myorelaxancia (např. tubokurarin)
Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, potencují účinek derivátů kurare.
Cyklosporin
Současná léčba cyklosporinem může zvýšit riziko hyperurikemie a komplikací typu dny.
Alkohol, anestetika a sedativa
Současné podání thiazidových diuretik s látkami, které mají vliv na snížení krevního tlaku (např. snížením činnosti sympatické centrální nervové soustavy nebo přímou vasodilatací) může potencovat ortostatickou hypotenzi.
Methyldopa
Existují izolovaná hlášení výskytu hemolytické anémie u pacientů léčených současně methyldopou a hydrochlorothiazidem.
Karbamazepin
U pacientů užívajících hydrochlorothiazid současně s karbamazepinem může dojít k rozvoji hyponatremie. Tito pacienti by měli být o možnosti vzniku hyponatremie poučeni a měli by být odpovídajícím způsobem sledování.
Jodové kontrastní látky
V případě diuretiky indukované dehydratace existuje zvýšené riziko akutního renálního selhání, především u vysokých dávek jodových látek. Pacienti by měli být před podáním rehydratováni.
Těhotenství
Valsartan
Podávání antagonistů receptoru angiotensinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotensinu II během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru angiotensinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotensinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotensinu II během druhého a třetího trimestru vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a
k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie), (viz také bod 5.3). Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotensinu II od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotensinu II, musí být pečlivě sledovány,
pokud jde o hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Hydrochlorothiazid
K dispozici jsou jen omezené zkušenosti s použitím hydrochlorothiazidu během těhotenství, především v prvním trimestru. Studie na zvířatech jsou nedostatečné. Hydrochlorothiazid přechází přes placentu. Na základě farmakologického mechanismu působení hydrochlorothiazidu může jeho použití během druhého a třetího trimestru ohrozit foeto-placentární perfuzi a vést k fetálním či neonatálním účinkům jako je ikterus, porucha elektrolytové rovnováhy a trombocytopenie.
Kojení
Nejsou k dispozici informace o užívání valsartanu během kojení. Hydrochlorothiazid je vylučován do mateřského mléka. Proto není užívání přípravku Blessin Plus H během kojení doporučeno.
Upřednostňovány jsou alternativní léčby s lépe ustanoveným bezpečnostním profilem během kojení, především pokud jde o novorozence nebo předčasně narozené dítě.
Studie hodnotící účinky přípravku Blessin Plus H na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Při řízení nebo obsluze strojů by mělo být vzato v úvahu, že může výjimečně dojít k závrati nebo malátnosti.
Nežádoucí účinky hlášené v klinických hodnoceních a laboratorní nálezy vyskytující se častěji při léčbě kombinací valsartan a hydrochlorothiazid ve srovnání s placebem a individuální postmarketingová hlášení jsou prezentovány v tabulce dle orgánových systémů. Nežádoucí reakce známé pro jednotlivé složky, které nebyly pozorovány v klinických studiích, se mohou vyskytnout při léčbě kombinací valsartanu a hydrochlorothiazidu.
Nežádoucí účinky jsou řazeny podle četnosti, nejčetnější první, a podle následující konvence: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Tabulka 1: Četnost nežádoucích účinků valsartanu/hydrochlorothiazidu
| Poruchy metabolismu a výživy | |
| Méně časté | Dehydratace |
| Poruchy nervového systému | |
| Velmi vzácné | Závrať |
| Méně časté | Parestezie |
| Není známo | Synkopa |
| Poruchy oka | |
| Méně časté | Rozmazané vidění |
| Poruchy ucha a labyrintu | |
| Méně časté | Tinnitus |
| Cévní poruchy | |
| Méně časté | Hypotenze |
| Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
| Méně časté | Kašel |
| Není známo | Nekardiogenní plicní edém |
| Gastrointestinální poruchy | |
| Velmi vzácné | Průjem |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně | |
| Méně časté | Myalgie |
| Velmi vzácné | Artralgie |
| Poruchy ledvin a močových cest | |
| Není známo | Zhoršení renálních funkcí |
| Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
| Méně časté | Únava |
| Vyšetření | |
| Není známo | Zvýšení hladin kyseliny močové, zvýšenísérového bilirubinu a kreatininu, hypokalemie, hyponatremie, zvýšení krevní urey, neutropenie |
Další informace o jednotlivých složkách
Nežádoucí účinky dříve hlášené u jednotlivých složek mohou být potenciálně nežádoucími účinky i u přípravku Blessin Plus H, i když nebyly pozorovány v klinických studiích či během postmarketingového období.
Tabulka 2: Četnost nežádoucích účinků valsartanu
| Poruchy krve a lymfatického systému | |
| Není známo | Snížení hladiny hemoglobinu, sníženíhematokritu, trombocytopenie |
| Poruchy imunitního systému | |
| Není známo | Jiná přecitlivělost / alergie včetně sérové nemoci |
| Poruchy metabolismu a výživy | |
| Není známo | Zvýšení sérové hladiny draslíku, hyponatremie |
| Poruchy ucha a labyrintu | |
| Méně časté | Vertigo |
| Cévní poruchy | |
| Není známo | Vaskulitida |
| Gastrointestinální poruchy | |
| Méně časté | Bolest břicha |
| Velmi vzácné | Intestinální angioedém |
| Poruchy jater a žlučových cest | |
| Není známo | Elevace jaterních enzymů |
| Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
| Není známo | Bulózní dermatitida, angioedém, vyrážka,pruritus |
| Poruchy ledvin a močových cest | |
| Není známo | Selhání ledvin |
Tabulka 3: Četnost nežádoucích účinků hydrochlorothiazidu
Hydrochlorothiazid byl rozsáhle předepisován po mnoho let, často ve vyšších dávkách, než jsou ty podávané jako součást přípravku Blessin Plus H. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny u pacientů léčených monoterapií thiazidovými diuretiky, včetně hydrochlorothiazidu:
| Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (včetně cyst a polypů) | |
| Není známo | Nemelanomové kožní nádory (bazaliomy aspinaliomy) |
| Poruchy krve a lymfatického systému | |
| Vzácné | Trombocytopenie někdy s purpurou |
| Velmi vzácné | Agranulocytóza, leukopenie, hemolytická anemie, útlum kostní dřeně |
| Není známo | Aplastická anemie |
| Poruchy imunitního systému | |
| Velmi vzácné | Reakce přecitlivělosti |
| Poruchy metabolismu a výživy | |
| Velmi časté | Hypokalemie, zvýšení hladin krevních tuků (převážně u vyšších dávek) |
| Časté | Hyponatremie, hypomagnesemie, hyperurikemie |
| Vzácné | Hyperkalcemie, hyperglykemie, glykosurie azhoršení metabolického stavu diabetiků |
| Velmi vzácné | Hypochloremická alkalóza |
| Psychiatrické poruchy | |
| Vzácné | Deprese, poruchy spánku |
| Poruchy nervového systému | |
| Vzácné | Bolest hlavy, závrať, parestezie |
| Poruchy oka | |
| Vzácné | Poruchy vidění |
| Není známo | Akutní glaukom s uzavřeným úhlem, choroidální efuze |
| Srdeční poruchy | |
| Vzácné | Srdeční arytmie |
| Cévní poruchy | |
| Časté | Posturální hypotenze |
| Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
| Velmi vzácné | Syndrom akutní respirační tísně (ARDS), (viz bod 4.4), respirační potíže včetně pneumonitidya plicního edému |
| Gastrointestinální poruchy | |
| Časté | Ztráta chuti k jídlu, mírná nevolnost a zvracení |
| Vzácné | Zácpa, gastrointestinální dyskomfort, průjem |
| Velmi vzácné | Pankreatitida |
| Poruchy jater a žlučových cest | |
| Vzácné | Intrahepatální cholestáza nebo žloutenka |
| Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
| Časté | Kopřivka a jiné formy vyrážky |
| Vzácné | Fotosenzitizace |
| Velmi vzácné | Nekrotizující vaskulitida a toxická epidermální nekrolýza, kožní reakce podobné lupus erythematodes, reaktivace kožního lupuserythematodes |
| Není známo | Erythema multiforme |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně | |
| Není známo | Svalové křeče |
| Poruchy ledvin a močových cest | |
| Není známo | Dysfunkce ledvin, akutní renální selhání |
| Poruchy reprodukčního systému a prsu | |
| Časté | Impotence |
| Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
| Není známo | Horečka, astenie |
Popis vybraných nežádoucích účinků
Nemelanomový kožní nádor:
Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce (viz též body 4.4 a 5.1).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
Symptomy
Předávkování valsartanem může vyústit ve výraznou hypotenzi, která může vést ke sníženému stavu vědomí, kolapsu krevního oběhu a/nebo šoku. Navíc se mohou objevit následující příznaky a známky v důsledku předávkování složkou hydrochlorothiazidu: nevolnost, somnolence, hypovolemie a porucha elektrolytové rovnováhy spojená se srdečními arytmiemi a svalovými spasmy.
Léčba
Terapeutická opatření závisí na době požití a typu a závažnosti symptomů; stabilizace krevního oběhu
je prioritou.
Pokud dojde k hypotenzi, měl by pacient být uložen do pozice lehu na zádech a měla by být neprodleně podána suplementace solí a tekutin.
V důsledku jeho pevné vazby na bílkoviny krevní plazmy nelze valsartan odstranit pomocí hemodialýzy; zatímco hydrochlorothiazid dialýzou odstraněn být může.
Farmakologické vlastnosti - BLESSIN PLUS H 160MG/25MG
Farmakoterapeutická skupina: blokátory receptoru angiotensinu II (ABRs) a diuretika, valsartan a diuretika;
ATC kód: C09DA03.
Valsartan/hydrochlorothiazid
V dvojitě zaslepených randomizovaných studiích s aktivní kontrolou zahrnujících pacienty
s nedostatečně upravenou hypertenzí po 12,5 mg hydrochlorothiazidu byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg (14,9/11,3 mmHg) ve srovnání s hydrochlorothiazidem 12,5 mg (5,2/2,9 mmHg) a hydrochlorothiazidem 25 mg (6,8/5,7 mmHg). Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (diastolický TK<90 mmHg či snížení o ≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg (60 %) ve srovnání s hydrochlorothiazidem 12,5 mg (25 %) a hydrochlorothiazidem 25 mg (27 %).
V dvojitě zaslepených randomizovaných studiích s aktivní kontrolou zahrnujících pacienty
s nedostatečně upravenou hypertenzí po 80 mg valsartanu byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg
(9,8/8,2 mmHg) ve srovnání s valsartanem 80 mg (3,9/5,1 mmHg) a valsartanem 160 mg (6,5/6,2 mmHg). Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (diastolický
TK<90 mmHg či snížení o ≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg (51 %) ve srovnání s valsartanem 80 mg (36 %) a valsartanem 160 mg (37 %).
V dvojitě zaslepených randomizovaných placebem kontrolovaných studiích s faktoriálním designem srovnávajících různé dávky kombinace valsartan/hydrochlorothiazid s jejich jednotlivými složkami byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg (16,5/11,8 mmHg) ve srovnání s placebem (1,9/4,1 mmHg) a jak hydrochlorothiazidem 12,5 mg (7,3/7,2 mmHg), tak valsartanem 80 mg (8,8/8,6 mmHg). Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (diastolický TK<90 mmHg či snížení o
≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 80/12,5 mg (64 %) ve srovnání
s placebem (29 %) a hydrochlorothiazidem (41 %).
V dvojitě zaslepených randomizovaných studiích s aktivní kontrolou zahrnujících pacienty
s nedostatečně upravenou hypertenzí po 12,5 mg hydrochlorothiazidu byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 160/12,5 mg (12,4/7,5 mmHg) ve srovnání s hydrochlorothiazidem 25 mg (5,6/2,1 mmHg). Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (TK<140/90 mmHg či snížení STK o
≥20 mmHg či DTK o ≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 160/12,5 mg (50 %) ve srovnání s hydrochlorothiazidem 25 mg (25 %).
V dvojitě zaslepených randomizovaných studiích s aktivní kontrolou zahrnujících pacienty
s nedostatečně upravenou hypertenzí po 160 mg valsartanu byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován jak u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 160/25 mg (14,6/11,9 mmHg), tak u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 160/12,5 mg (12,4/10,4 mmHg) ve srovnání s valsartanem 160 mg (8,7/8,8 mmHg). Rozdíl mezi redukcí TK mezi dávkou 160/25 mg a 160/12,5 mg též dosáhl statistické významnosti. Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (diastolický TK<90 mmHg či snížení o ≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 160/25 mg (68 %) a 160/12,5 mg (62 %) ve srovnání s valsartanem
160 mg (49 %).
V dvojitě zaslepených randomizovaných placebem kontrolovaných studiích s faktoriálním designem srovnávajících různé dávky kombinace valsartan/hydrochlorothiazid s jejich jednotlivými složkami byl významně větší pokles průměrného systolického/diastolického TK pozorován u kombinace valsartan/hydrochlorothiazid 160/12,5 mg (17,8/13,5 mmHg) a 160/25 mg (22,5/15,3 mmHg) ve srovnání s placebem (1,9/4,1 mmHg) a jednotlivými složkami v monoterapii, tedy hydrochlorothiazidem 12,5 mg (7,3/7,2 mmHg), hydrochlorothiazidem 25 mg (12,7/9,3 mmHg) a valsartanem 160 mg (12,1/9,4 mmHg). Navíc došlo k odpovědi u významně většího podílu pacientů (diastolický TK<90 mmHg či snížení o ≥10 mmHg) při léčbě kombinací valsartan/hydrochlorothiazid 160/25 mg (81 %) a valsartan/hydrochlorothiazid 160/12,5 mg (76 %) ve srovnání s placebem (29 %) a jednotlivými složkami v monoterapii, tedy hydrochlorothiazidem 12,5 mg (41 %), hydrochlorothiazidem 25 mg (54 %) a valsartanem 160 mg (59 %).
Na dávce závislé snížení sérové hladiny draslíku bylo pozorováno v klinických hodnoceních kombinace valsartan + hydrochlorothiazid. Snížení sérového draslíku se objevovalo častěji u pacientů užívajících 25 mg hydrochlorothiazidu ve srovnání s těmi, kteří užívali 12,5 mg hydrochlorothiazidu. V kontrolovaných klinických hodnoceních kombinace valsartan/hydrochlorothiazid byl kalium depleční účinek hydrochlorothiazidu oslaben kalium šetřícím účinkem valsartanu.
Příznivé účinky valsartanu v kombinaci s hydrochlorothiazidem na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu nejsou v současné době známy. Epidemiologické studie ukazují, že dlouhodobá léčba hydrochlorothiazidem snižuje riziko kardiovaskulární mortality a morbidity.
Valsartan
Valsartan je perorálně účinný, silný a specifický antagonista receptoru pro angiotensin II (Ang II). Působí selektivně na poddruh receptoru AT1, který je zodpovědný za známé účinky angiotensinu II.
Zvýšené hladiny Ang II v plazmě po blokádě receptoru AT1 valsartanem může stimulovat nezablokovaný receptor AT2, který pravděpodobně vyvažuje účinek receptoru AT1. Valsartan neprojevuje žádnou částečnou agonistickou aktivitu na receptor AT1 a má mnohem (asi 20 000krát) vyšší afinitu pro receptor AT1 než pro receptor AT2. Není známo, že by se valsartan vázal na jiné receptory hormonů nebo je blokoval nebo se vázal nebo blokoval iontové kanály, o nichž je známo, že jsou důležité při regulaci kardiovaskulárního systému.
Valsartan neinhibuje ACE (také známý jako kinináza II), který mění Ang I na Ang II a degraduje bradykinin. Protože nemají vliv na ACE a nepotencují bradykinin nebo substanci P, je nepravděpodobné, že by antagonisté angiotensinu II byli asociováni s kašláním. V klinických studiích, kde byl porovnáván valsartan s inhibitorem ACE byla incidence suchého kašle signifikantně (P<0,05) nižší u pacientů léčených valsartanem než u pacientů léčených inhibitorem ACE (2,6 % oproti 7,9 %). V klinické studii pacientů, kteří prodělali suchý kašel během léčby inhibitorem ACE 19,5 % subjektů studie léčených valsartanem a 19,0 % osob léčených thiazidovým diuretikem kašlalo v porovnání
s 68,5 % osob, které byly léčeny inhibitorem ACE (P<0,05).
Podání valsartanu pacientům s hypertenzí vyústilo v redukci krevního tlaku bez ovlivnění frekvence pulzu. U většiny pacientů dochází po podání jednorázové perorální dávky k nástupu antihypertenzního účinku během 2 hodin a nejvyššího snížení krevního tlaku je dosaženo během 4-6 hodin.
Antihypertenzní účinek přetrvává po dobu 24 hodin po podání dávky. Během opakovaného dávkování je maximálního snížení krevního tlaku při kterékoli dávce většinou dosaženo během 2-4 týdnů a toto snížení je udržováno během dlouhodobé terapie. Při kombinaci s hydrochlorothiazidem je dosaženo signifikantního navýšení redukce krevního tlaku.
Náhlé vysazení valsartanu nebylo spojeno s návratem hypertenze (rebound) nebo jinými nežádoucími klinickými účinky.
U pacientů s hypertenzí, diabetem 2. typu a mikroalbuminurií valsartan způsobil redukci vylučování albuminu močí. Ve studii MARVAL (Redukce MikroAlbuminurie pomocí Valsartanu) bylo dosaženo redukce vylučování albuminu močí (UAE) u valsartanu (80-160 mg/jednou denně) oproti amlodipinu (5-10 mg/jednou denně) u 332 pacientů s diabetem 2. typu (průměrný věk: 58 let; 265 mužů) a
s mikroalbuminurií (valsartan: 58 μg/min; amlodipin: 55,4 μg/min), s normálním nebo vysokým krevním tlakem a se zachovanou funkcí ledvin (kreatinin v krvi <120 μmol/l). Za 24 týdnů bylo UAE sníženo (p<0,001) o 42 % (–24,2 μg/min; 95 % interval spolehlivosti: –40,4 až –19,1) u valsartanu a přibližně o 3 % (-1,7 μg/min; 95 % interval spolehlivosti: –5,6 až 14,9) u amlodipinu, a to i přesto, že byly u obou skupin obdobné hodnoty snížení krevního tlaku. Studie redukce proteinurie (DROP) dále zkoumala účinnost valsartanu v redukci UAE u 391 pacientů s hypertenzí (krevní tlak=150/88 mmHg) a s diabetem 2. typu, albuminurií (průměr=102 μg/min; 20-700 μg/min) a zachovanou funkcí ledvin (průměrná hladina kreatininu v séru = 80 μmol/l). Pacienti byli randomizováni do skupin užívajících jednu ze 3 dávek valsartanu (160, 320 a 640 mg/jednou denně) a léčeni po dobu 30 týdnů. Účelem této studie bylo určení optimální dávky valsartanu pro redukci UAE u pacientů s hypertenzí a s diabetem
2. typu. Za 30 týdnů došlo k signifikantnímu snížení procentuální změny u UAE o 36 % oproti počáteční hodnotě u valsartanu 160 mg (95 % interval spolehlivosti: 22 až 47 %) a o 44 % u valsartanu 320 mg (95 % interval spolehlivosti: 31 až 54 %). Shrnutím byl fakt, že 160-320 mg valsartanu způsobilo klinicky relevantní redukci UAE u pacientů s hypertenzí a s diabetem 2. typu.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalémie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností, jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II. proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalémie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
Hydrochlorothiazid
Místo působení thiazidových diuretik je primárně v distálním ledvinném tubulu. Bylo ukázáno, že v renálním kortexu existuje vysokoafinitní receptor, který je primárním vazebným místem pro thiazidová diuretika a inhibuje transport NaCl v distálním stočeném kanálku. Mechanismus účinku
thiazidů spočívá v inhibici Na+Cl- symportu pravděpodobně kompeticí s Cl- vazebným místem, čímž ovlivňuje reabsorpci elektrolytů: přímo zvyšuje exkreci sodíku a chlóru v přibližně stejném poměru a nepřímo svým diuretickým účinkem snižuje plazmatický objem s následným vzestupem plazmatické reninové aktivity, sekrece aldosteronu a ztráty draslíku močí, což vede ke snížení jeho sérové hladiny.
Spojení renin-aldosteron je zprostředkováno angiotensinem II, takže při současném podání
s valsartanem je snížení sérového draslíku méně vyjádřeno než při monoterapii hydrochlorothiazidem.
Nemelanomový kožní nádor:
Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce. V jedné studii byla zahrnuta populace složená ze 71 533 případů BCC a z 8 629 případů SCC, odpovídajících 1 430 833, resp.
172 462 kontrolám v populaci. Užívání vysokých dávek HCTZ (≥50 000 mg kumulativních) bylo spojeno s korigovanou mírou pravděpodobnosti (OR) 1,29 (95% interval spolehlivosti (CI): 1,23– 1,35) u BCC a 3,98 (95% CI: 3,68–4,31) u SCC. Jednoznačný vztah mezi kumulativní dávkou a odezvou byl pozorován jak v případě BCC, tak SCC. Jiná studie naznačuje možné spojení mezi karcinomem rtu (SCC) a expozicí HCTZ: 633 případů karcinomu rtu odpovídalo 63067 kontrolám v populaci, přičemž byla použita strategie výběru z rizikových skupin. Vztah mezi kumulativní dávkou a odezvou byl předveden s OR 2,1 (95% CI: 1,7–2,6), která vzrostla na 3,9 (3,0‒4,9) při vysokých dávkách (~25 000 mg) a na 7,7 (5,7–10,5) v případě nejvyšší kumulované dávky
(~100 000 mg), (viz též bod 4.4).
Valsartan/hydrochlorothiazid
Systémová dostupnost hydrochlorothiazidu je snížena přibližně o 30 %, když je podáván současně s valsartanem. Kinetika valsartanu není současným podáním s hydrochlorothiazidem významně ovlivněna. Tato pozorovaná interakce nemá žádný vliv na kombinované použití valsartanu a
hydrochlorothiazidu, protože kontrolovaná klinická hodnocení ukázala jasný antihypertenzní účinek větší než u použití jednotlivých látek samostatně či u placeba.
Valsartan Absorpce
Po perorálním podání samotného valsartanu je dosažena vrcholová koncentrace valsartanu v plazmě za 2–4 hodiny. Průměrná absolutní biologická dostupnost je 23 %. Jídlo snižuje expozici (měřeno pomocí AUC) valsartanu přibližně o 40 % a vrcholovou koncentraci v plazmě (Cmax) přibližně o 50 %, přestože přibližně po 8 h po podání dávky jsou koncentrace valsartanu v plazmě obdobné pro skupinu osob po jídle i nalačno. Toto snížení AUC přesto není doprovázeno klinicky signifikantním snížením terapeutického účinku a valsartan proto může být užíván s jídlem i bez něho.
Distribuce v organismu:
Distribuční objem valsartanu v ustáleném stavu po intravenózním podání je přibližně 17 litrů, což znamená, že valsartan není do tkání distribuován ve značném množství. Valsartan je silně vázán na proteiny séra (94-97 %), především na sérový albumin.
Biotransformace:
Valsartan není extenzivně biotransformován, protože pouze asi 20 % dávky je nalezeno jako metabolity. Hydroxymetabolit byl identifikován v plazmě v nízkých koncentracích (méně než 10 % AUC valsartanu). Tento metabolit není farmakologicky aktivní.
Eliminace z organismu:
Valsartan má multiexponenciální kinetiku rozpadu (t½α <1 h a t½ß přibližně 9 h). Valsartan je primárně vylučován stolicí (přibližně 83 % dávky) a močí (přibližně 13 % dávky), převážně jako nezměněný lék. Po intravenózním podání je plazmatická clearance valsartanu přibližně 2 l/h a jeho renální clearance je 0,62 l/h (přibližně 30 % celkové clearance). Poločas valsartanu je 6 hodin.
Hydrochlorothiazid Absorpce
Absorpce hydrochlorothiazidu po perorálním podání je rychlá (tmax okolo 2 hod.), s podobnou charakteristikou absorpce jak po podání suspenze, tak po podání tablet. Absolutní biologická dostupnost hydrochlorothiazidu je 60–80 % po perorálním podání. Popisuje se zvýšení i snížení systémové dostupnosti hydrochlorothiazidu při současném podání jídla ve srovnání s užitím nalačno.
Tento vliv je malý a má minimální klinický význam. Zvýšení průměrné AUC je lineární a v terapeutickém rozmezí závislé na dávce. U opakovaného podávání není v kinetice hydrochlorothiazidu změna a při dávkování jednou denně je akumulace minimální.
Distribuce v organismu:
Distribuční a eliminační kinetika je obecně popisována biexponenciální zánikovou křivkou. Zdánlivý distribuční objem je 4–8 l/kg. Cirkulující hydrochlorothiazid je vázaný na sérové proteiny (40–70 %), především sérový albumin. Hydrochlorothiazid se též kumuluje v erytrocytech v koncentraci přibližně 1,8x vyšší, než je koncentrace v plazmě.
Eliminace z organismu:
Hydrochlorothiazid je eliminován převážně v nezměněné podobě. Hydrochlorothiazid je eliminován z plazmy s poločasem průměrně 6-15 hodin v konečné eliminační fázi. Při opakovaném podávání nedochází k žádné změně v kinetice hydrochlorothiazidu, a pokud je podáván jednou denně, je akumulace minimální. Více než 95 % absorbované dávky je vyloučeno jako nezměněná látka močí. Renální clearance se skládá z pasivní filtrace a aktivní sekrece do renálního tubulu.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Nesignifikantně vyšší systémová expozice valsartanu byla pozorována u některých starších pacientů v porovnání s mladšími osobami; přesto tento fakt nemá žádný klinický význam. Omezená data naznačují, že systémová clearance hydrochlorothiazidu je snížena jak u zdravých, tak u hypertenzních starších pacientů ve srovnání s mladými dobrovolníky.
Porucha funkce ledvin
V doporučeném dávkovacím rozmezí přípravku Blessin Plus H není u pacientů s poměrem glomerulární filtrace (GFR) 30-70 ml/min nutná úprava dávkování.
U pacientů s těžkým poškozením funkce ledvin (GFR <30 ml/min) a pacientů na dialyzační terapii nejsou pro přípravek Blessin Plus H dostupná data. Valsartan se velmi výrazně váže na plazmatické bílkoviny a nelze jej odstranit dialýzou, zatímco clearance hydrochlorothiazidu lze dialýzou dosáhnout.
Při poruše funkce ledvin je zvýšená průměrná maximální plazmatická hladina a hodnoty AUC hydrochlorothiazidu a exkrece močí je snížena. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou
funkce ledvin bylo pozorováno 3násobné zvýšení hodnoty AUC hydrochlorothiazidu. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin bylo pozorováno 8násobné zvýšení hodnoty AUC. Hydrochlorothiazid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
Ve farmakokinetických studiích zahrnujících pacienty s mírným (n=6) a středně těžkým (n=5) poškozením funkce jater byla expozice valsartanu zvýšena přibližně 2x ve srovnání se zdravými dobrovolníky.
Nejsou k dispozici data týkající se použití valsartanu u pacientů s těžkou dysfunkcí jater (viz bod 4.3).
Jaterní onemocnění nemění výrazněji farmakokinetiku hydrochlorothiazidu.
