METFORMIN ACCORD 750MG Tableta s prodlouženým uvolňováním

Léčba diabetu mellitus druhého typu, zvláště u pacientů s nadváhou, u nichž samotná dietní opatření a cvičení nevedou k adekvátní kontrole glykémie.

• U dospělých se přípravek Metformin Accord 500 mg/750 mg/1000 mg může užívat samotně v rámci monoterapie nebo v kombinaci s jinými perorálními léky proti diabetu nebo s inzulínem.

  U dospělých diabetiků druhého typu s nadváhou léčených po neúspěšných dietních opatřeních v první linii pomocí metforminu bylo prokázáno snížení diabetických komplikací (viz bod 5.1).

Dávkovaní

Dospělí s normální funkcí ledvin (GFR ≥ 90 ml/min)

Monoterapie a kombinace s jinými perorálními léky proti diabetu

• Obvyklá zahajovací dávka u pacientů, kteří začnou užívat metformin-hydrochlorid, je jedna tableta přípravku Metformin Accord 500 mg nebo Metformin Accord 750 mg denně s večerním jídlem.

• Po 10 až 15 dnech má být dávka upravena na základě výsledků měření glykémie. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální snášenlivost.

• Maximální doporučená dávka metformin-hydrochloridu je 2 g denně. Zvyšování dávky by mělo být prováděno v intervalu 500 mg/každých 10-15 dní až do maxima 2000 mg/den večer s jídlem.

• Pokud není dosaženo kontroly glykémie při dávce 2000 mg jednou denně, je třeba zvážit podávání přípravku Metformin Accord 1000 mg dvakrát denně, přičemž obě dávky se podávají s jídlem. Pokud stále není dosaženo kontroly glykémie, pacienti mohou být převedeni na metformin-hydrochlorid s okamžitým uvolňováním v maximální dávce 3000 mg denně.

• Pokud se uvažuje o převodu z jiného perorálního antidiabetika, přerušte podávání jiného léku a poté zahajte léčbu metforminem podle výše uvedených doporučení pro dávkování.

• U pacientů již léčených metforminem by počáteční dávka přípravku Metformin Accord měla odpovídat denní dávce metforminu s okamžitým uvolňováním.

• Přechod na Metformin Accord se nedoporučuje u pacientů léčených dávkou metforminu vyšší než 2000 mg denně.

  Kombinace s inzulínem

  Pro dosažení lepší kontroly hladiny krevního cukru se může metformin a inzulín podávat v kombinační

  terapii.

  Obvyklá zahajovací dávka metformin-hydrochloridu je jedna tableta přípravku Metformin Accord 500 mg nebo Metformin Accord 750 mg denně s večerním jídlem, zatímco dávkování inzulínu se upravuje podle výsledků měření hladin krevního cukru.

  Po titraci dávky lze zvážit změnu na přípravek Metformin Accord 1000 mg.

  U pacientů, kteří jsou již léčeni metforminem a inzulínem v kombinované léčbě, by dávka přípravku Metformin Accord 750 mg a Metformin Accord 1000 mg měla odpovídat denní dávce tablet metforminu až do maximální dávky 1500 mg a 2000 mg, v uvedeném pořadí, užívá se s večerním jídlem, zatímco dávkování inzulínu se upravuje na základě měření glykémie.

  Starší pacienti

  Vzhledem k možnému zhoršení funkcí ledvin u starších pacientů se dávkování metforminu upravuje na

  základě funkcí ledvin. Je nutné pravidelné sledování ledvinových funkcí (viz bod 4.4).

  Porucha funkce ledvin

  Rychlost GFR (glomerulární filtrace) má být vyšetřena před zahájením léčby přípravky s obsahem metforminu a následně minimálně každý rok. U pacientů se zvýšeným rizikem další progrese poruchy funkce ledvin a u starších pacientů má být renální funkce vyšetřována častěji, např. každých 3-6 měsíců.

  GFR ml/min	Celková maximální denní dávka	Další skutečnosti ke zvážení
  60-89	2 000 mg	V souvislosti se zhoršením funkce ledvin může být zváženo snížení dávky.
  45-59	2 000 mg

  30-44	1 000 mg	Před zahájením léčby metforminem mají být vyhodnoceny faktory, které mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy (viz bod 4.4).Úvodní dávkou je nejvýše polovina maximální dávky.
  <30	-	Metformin je kontraindikován.

  Pediatrická populace

  Vzhledem k nedostatku dostatečných údajů se použití přípravku u dětí nedoporučuje.

  Způsob podání Perorální podání.

  Tableta/tablety se polykají jako celé tablety a zapíjí se sklenicí vody s večerním jídlem. Nežvýkat.

• Hypersenzitivita na metformin nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;

• Jakýkoli typ akutní metabolické acidózy (jako je laktátová acidóza, diabetická ketoacidóza)

• Diabetické pre-koma

• Závažné renální selhání (GFR <30 ml/min)

• Akutní stavy vyvolávající potenciálně změnu ledvinových funkcí jako: dehydratace, těžká

  infekce, šok

• Onemocnění, která mohou vyvolávat hypoxii tkání (zvláště akutní onemocnění nebo zhoršení chronického onemocnění) jako je: dekompenzované srdeční selhání, respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok;

• Insuficience jater, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus

Laktátová acidóza

Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale vážná metabolická komplikace, která se nejčastěji vyskytuje při akutním zhoršení renální funkce nebo při kardiorespiračním onemocnění či sepsi. K akumulaci metforminu dochází při akutním zhoršení renální funkce a tím se pak zvyšuje riziko laktátové acidózy.

V případě dehydratace (závažný průjem nebo zvracení, horečka nebo snížený příjem tekutin) má být metformin dočasně vysazen a doporučuje se kontakt se zdravotnickým odborníkem.

Podávání léčivých přípravků, které mohou akutně narušit renální funkci (jako jsou antihypertenziva, diuretika a NSAID), má být u pacientů léčených metforminem zahajováno s opatrností. Další rizikové faktory laktátové acidózy jsou nadměrné požívání alkoholu, jaterní insuficience, nedostatečně kontrolovaný diabetes, ketóza, dlouhotrvající hladovění a jakékoli stavy související s hypoxií, stejně jako souběžné užívání léčivých přípravků, které mohou způsobit laktátovou acidózu (viz body 4.3 a 4.5).

Pacienti a/nebo pečovatelé mají být informováni o riziku laktátové acidózy. Laktátová acidóza je charakterizována acidotickou dušností, bolestí břicha, svalovými křečemi, astenií a hypotermií následovanou kómatem. V případě suspektních příznaků má pacient ukončit užívání metforminu a vyhledat okamžitě lékařskou pomoc. Diagnostické laboratorní nálezy zahrnují snížené pH krve (< 7,35), zvýšenou plazmatickou hladinu laktátu (> 5 mmol/l) a zvýšenou aniontovou mezeru a poměr laktát/pyruvát.

Pacienti se známými nebo suspektními mitochondriálními onemocněními:

U pacientů se známými mitochondriálními onemocněními, jako je syndrom mitochondriální encefalopatie s laktátovou acidózou a epizodami podobnými cévní mozkové příhodě (MELAS) a maternálně dědičný diabetes a hluchota (MIDD), se metformin nedoporučuje vzhledem k riziku exacerbace laktátové acidózy a neurologických komplikací, jež mohou vést ke zhoršení onemocnění.

Pokud se po užití metforminu objeví známky a příznaky poukazující na syndrom MELAS nebo MIDD, je třeba léčbu metforminem okamžitě ukončit a neprodleně provést diagnostické hodnocení.

Renální funkce

Rychlost glomerulární filtrace (GFR) má být vyšetřena před zahájením léčby a následně v pravidelných intervalech, viz bod 4.2. Metformin je kontraindikován u pacientů s GFR <30 ml/min a má být dočasně vysazen při výskytu stavů, které mění renální funkci, viz bod 4.3.

Srdeční funkce

U pacientů se srdečním selháním je větší riziko hypoxie a poruchy funkce ledvin. Pacienti se stabilním chronickým srdečním selháním mohou užívat metformin pouze tehdy, jsou-li pravidelně monitorovány jejich srdeční a renální funkce.

U pacientů s akutním a nestabilním srdečním selháním je metformin kontraindikován (viz bod 4.3). Podávání jódových kontrastních látek

Intravaskulární podání jódových kontrastních látek může vést k nefropatii indukované kontrastní látkou

s následnou akumulací metforminu a zvýšeným rizikem laktátové acidózy. Metformin má být vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho podávání nesmí být znovu zahájeno nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu vyhodnocena renální funkce a bylo zjištěno, že je stabilní, viz body 4.2 a 4.5.

Operace

Podávání metforminu musí být ukončeno během operace v celkové, spinální nebo epidurální anestézii. Léčba může být znovu zahájena nejdříve 48 hodin po operaci nebo obnovení perorální výživy a za předpokladu, že renální funkce byla znovu vyhodnocena a bylo zjištěno, že je stabilní.

Další opatření

Všichni pacienti by měli pokračovat v dodržování své diety s pravidelným rozložením příjmu uhlovodanů během dne.

Pacienti s nadváhou musejí i nadále dodržovat svou dietu s omezeným obsahem energie. Pravidelně se musí provádět obvyklé laboratorní vyšetření zaměřené na monitorování diabetu.

Metformin může snižovat sérové hladiny vitaminu B12. Riziko nízkých hladin vitaminu B12 se zvyšuje se zvyšující se dávkou metforminu, délkou léčby a/nebo u pacientů s rizikovými faktory, o nichž je známo, že způsobují nedostatek vitaminu B12. V případě podezření na nedostatek vitaminu B12 (např. anémie nebo neuropatie) je třeba monitorovat sérové hladiny vitaminu B12. U pacientů s rizikovými faktory způsobujícími nedostatek vitaminu B12 může být nezbytné pravidelné monitorování vitaminu B12. Léčba metforminem by měla pokračovat tak dlouho, dokud je tolerována a není kontraindikována, a měla by být zajištěna vhodná korekční léčba nedostatku vitaminu B12 v souladu s aktuálními klinickými pokyny.

Samotný metformin hypoglykémii nevyvolává, opatrnost je však nutná při jeho užívání v kombinaci s inzulínem nebo perorálními antidiabetiky (např. deriváty sulfonylmočoviny nebo meglinitidy).

Souběžné podávání se nedoporučuje

Alkohol

Intoxikace alkoholem je spojená se zvýšeným rizikem laktátové acidózy, zvláště v případech hladovění nebo při malnutrici nebo poruše funkce jater.

Jodové kontrastní látky

Metformin má být vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho podávání nesmí být znovu zahájeno nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu vyhodnocena renální funkce a bylo zjištěno, že je stabilní, viz body 4.2 a 4.4.

Kombinace vyžadující při užívání opatrnost

Některé léčivé přípravky mohou nepříznivě ovlivnit renální funkci, což může zvýšit riziko laktátové acidózy; jsou to např. NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy (COX) II, ACE inhibitorů, antagonistů receptoru pro angiotenzin II a diuretik, zvláště kličkových. Při zahájení nebo užívání takových přípravků v kombinaci s metforminem je nutné pečlivé monitorování renální funkce.

Léčivé přípravky s vnitřní hyperglykemickou aktivitou (např. glukokortikoidy (k systémovému i místnímu podání) a sympatomimetika)

Může být nutné častější sledování hladiny glukózy v krvi, a to zvláště na počátku léčby. Jestliže to je nutné, upravte dávkování metforminu během léčby s příslušným léčivým přípravkem a po jeho vysazení.

Transportéry pro organické kationty (OCT)

Metformin je substrátem pro oba transportéry OCT1 a OCT2. Souběžné podávání metforminu s

• Inhibitory OCT1 (jako je verapamil) může snížit účinnost metforminu.

• Induktory OCT1 (jako je rifampicin) může zvýšit gastrointestinální absorpci a účinnost metforminu.

• Inhibitory OCT2 (jako je cimetidin, dolutegravir, ranolazin, trimethoprim, vandetanib, isavukonazol) může snížit renální vylučování metforminu, což povede ke zvýšení koncentrace metforminu v plazmě.

• Inhibitory obou OCT1 a OCT2 (jako krizotinib, olaparib) mohou ovlivnit účinnost a renální

eliminaci metforminu.

Opatrnost je proto doporučována, a to zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, kdy tyto léky jsou podávány současně s metforminem, protože koncentrace metforminu v plazmě se může zvýšit. Jestliže je potřebné, úprava dávky metforminu může být zvažována, jelikož inhibitory/induktory OCT mohou mít vliv na účinnost metforminu.

Těhotenství

Nekontrolovaný diabetes během těhotenství (gestační nebo permanentní) je spojen se zvýšeným rizikem vrozených vad, potratu, hypertenze vyvolané těhotenstvím, preeklampsie a perinatální úmrtnosti. Během těhotenství je důležité udržovat hladinu glukózy v krvi co nejblíže normálu, aby se snížilo riziko nepříznivých následků hyperglykémie pro matku a její dítě.

Metformin prochází placentou a dosahuje stejně vysokých hladin jako u matky.

Velké množství údajů u těhotných žen (více než 1000 výsledků expozice) z kohortové studie založené na registru a z publikovaných údajů (metaanalýzy, klinické studie a registry) nenaznačuje zvýšené riziko vrozených abnormalit nebo fetální/neonatální toxicity po expozici metforminu v perikoncepční fázi a/nebo během těhotenství.

Existují omezené a neprůkazné důkazy o vlivu metforminu na dlouhodobý výsledek tělesné hmotnosti u dětí exponovaných in utero. Zdá se, že metformin neovlivňuje motorický a sociální vývoj do 4 let věku dětí exponovaných během těhotenství, ačkoli údaje o dlouhodobých výsledcích jsou omezené.

Pokud je to z klinického hlediska nutné, lze zvážit použití metforminu během těhotenství a v perikoncepční fázi jako doplňku nebo alternativy k inzulínu.

Kojení

Metformin se vylučuje do mateřského mléka. U kojených novorozenců - kojenců nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Nicméně vzhledem k omezenému množství dat se kojení během léčby metforminem nedoporučuje. O přerušení kojení je nutné rozhodnout na základě posouzení přínosů kojení a možného rizika rozvoje nežádoucích účinků u dítěte.

Fertilita

Fertilita samců ani samic potkanů nebyla ovlivněna při podávání metforminu v dávkách až 600 mg/kg/den, což je přibližně trojnásobek maximální doporučené denní dávky pro člověka na základě srovnání povrchu těla.

Monoterapie použitím metforminu nevyvolává hypoglykémii, a proto nemá žádný dopad na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

Avšak pacienti mají být upozorněni na nebezpečí hypoglykémie při užívání metforminu v kombinaci s jinými léčivými přípravky proti diabetu (např. deriváty sulfonylmočoviny, inzulín, meglitinidy).

Nejčastější nežádoucí účinky při zahájení léčby zahrnují nauzeu, zvracení, průjem, bolest břicha a ztrátu chuti k jídlu, které se ve většině případů spontánně upraví. Aby se předešlo jejich rozvoji, doporučuje se pomalé zvyšování dávky.

Při léčení pomocí metforminu se mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky. Frekvence výskytu je definována následujícím způsobem: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10000).

Poruchy metabolismu a výživy

Časté

• Snížení hladiny/ nedostatek vitaminu B12 (viz bod 4.4)

  -

  Velmi vzácné

• laktátová acidóza (viz bod 4.4) Poruchy nervového systému

  Časté

• poruchy chuti

  Gastrointestinální poruchy

  Velmi časté

• gastrointestinální poruchy jako nauzea, zvracení, průjem, bolest břicha a ztráta chuti k jídlu. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují nejčastěji při zahájení léčby a ve většině případů ustupují samovolně. Tolerance ze strany gastrointestinálního traktu se také zlepšuje v důsledku pomalého navyšování dávky.

  Poruchy jater a žlučových cest

  Velmi vzácné

• ojedinělá hlášení abnormalit v jaterních testech nebo hepatitida ustupující po vysazení metforminu Poruchy kůže a podkožní tkáně

  Velmi vzácné

• kožní reakce jako erythema, pruritus a kopřivka

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky přímo na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48,

100 41 Praha 10

webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Hypoglykémie nebyla hlášena, pokud se metformin podával v dávkách do 85 g, a to i přestože laktátová acidóza se za podobných okolností vyskytovala. Vysoké předávkování po podání metforminu nebo souběžná rizika mohou vést k laktátové acidóze. Laktátová acidóza vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc a musí se léčit formou hospitalizace pacienta. Nejúčinnějším způsobem odstranění laktátu a metforminu je hemodialýza.